Background
I prodotti a base di tramadolo sono approvati con l’indicazione generica di “stati dolorosi acuti e cronici di diverso tipo e causa e di media e grave intensità, come pure in dolori indotti da interventi diagnostici e chirurgici”. Alcune di queste condizioni patologiche associate a dolore non possono essere poste a carico del Servizio sanitario nazionale a causa del loro carattere episodico. Infatti, questa nota è stata dettata dall’intento di limitare la rimborsabilità del tramadolo al trattamento del dolore cronico di natura neoplastica o degenerativa, in aggiunta agli analgesici già disponibili in fascia A. Mentre la prescrizione di oppiacei utilizzabili in queste situazioni è regolamentata dalla Legge 49/2006, quella del tramadolo non avrebbe trovato alcuna limitazione della rimobrsabilità, stante l’esclusione (Decreto del Ministero della Salute del 19 giugno 2006) del medesimo principio attivo (considerato a basso potere d’abuso) dalla Tabella II, sezione B e D, di cui alla Legge 49/2006. Attualmente, il tramadolo, per le indicazioni non a carico del Ssn, è prescrivibile su ricetta bianca (RNR).
Evidenze disponibili
Il tramadolo è un analgesico con un doppio meccanismo d’azione: è agonista oppioide dei recettori m ed è responsabile dell’inibizione della ricaptazione della noradrenalina e serotonina. E’ un farmaco non appartenente ad una classe specifica ed ha apparentemente un basso potenziale d’abuso e di euforia. La sua efficacia sembra essere simile a quella di dosi equianalgesiche di codeina e idrocodone, così come la potenziale sedazione e nausea.
Particolari avvertenze
Benché il tramadolo sia indicato “per stati dolorosi acuti e cronici di diverso tipo e causa e di media e grave intensità”, in caso condizioni neoplastiche e degenerative, il tramadolo si colloca ai gradini più bassi dell’approccio farmacoterapeutico al dolore, potendo disporre degli oppiacei per i gradini superiori.
Non è consigliabile affropntare i dolori più intensi aumentando le dosi di tramadolo, considerando complessivamente il suo profilo beneficio/rischio. Infatti, il tramadolo è risultato associato al rischio, anche se basso, di crisi convulsive, e di comparsa di disturbi psichiatrici. Poiché l’insorgenza di convulsioni può verificarsi a dosi di poco superiori a quelle normalmente impiegate in terapia, la possibilità di aggiustare i dosaggi è molto limitata. Pertanto, nel caso di risposta analgesica inadeguata, anziché aumentare le dosi, è opportuno scegliere un altro farmaco, possibilmente nella fascia superiore (III, oppioidi) della scala OMS. Naturalmente, il tramadolo dovrebbe essere usato con estrema cautela nei pazienti con un passato di crisi convulsive o nei pazienti che assumono altri farmaci che abbassano la soglia convulsiva.
Bibliografia
1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Control of pain in patients with cancer. A national clincal guideline. n°44. June 2000. http://www.sign.ac.uk/index.html
2. AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons. The Management of Persistent Pain in Older Persons. Journal of Association of Geriatric Society 2002;50:S205–S224.
3. Judith Jacobi, PharmD, FCCM, BCPS; Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med 2002 Vol. 30, No. 1
4. http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/
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