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La prevenzione nei fenomeni dell'invecchiamento


Il lento, eppur costante, allungamento del tempo e dell'età media di vita, quest'ultima quasi più che raddoppiata in 2000 anni, al punto di poter parlare ormai di quarta età e di poter prevedere che nel 2050 gli over 65 saranno circa due miliardi, pone la scienza e la società di fronte a scenari e responsabilità nuovi e di tutto rilievo.
Se infatti, per restare ai problemi di casa nostra, si è assistito ad una trasformazione dell'Italia da paese delle mamme a paese dei nonni, con una popolazione anziana che viaggia verso percentuali del 20% ed oltre ed è causa di circa il 40% dei ricoveri e di circa il 50% delle giornate di degenza, è di tutta evidenza come il problema vada affrontato sotto il profilo della ricerca, della prevenzione, dell' approccio psico- sociale, in ultima analisi quindi di soluzioni integrate.
La geriatria, disciplina fondamentalmente giovane e non adeguatamente valorizzata nel nostro paese rispetto alla sua specificità, ha prodotto conoscenze, modalità di approccio ai problemi, modelli operativi, ai quali è necessario far riferimento ai fini che interessano il tema della prevenzione dei fenomeni della senescenza.
La questione, la cui disamina non può prescindere dagli autorevoli contributi in materia, tra gli altri, dei Prof. F. Fabris, L. Grezzana, V. Marigliano, M. Palleschi, S. Zuccaro, abbraccia, nella sua crescente attualità, anche l'obiettivo della longevità, così come d'altronde quello della qualità della vita, per dare, come dice un felice adagio, non solo più anni alla vita, ma anche più vita agli anni.
E' in tal guisa che il tema finisce per interessare ambiti molteplici, quali ad esempio l'industria alimentare, l'edilizia, le iniziative turistiche, ludiche, culturali, con taglio dedicato alla specificità della persona anziana.
La fisiopatologia della senescenza, pur considerato quanto ancora non si conosce sul fenomeno intimo essenziale di quest'ultima, è caratterizzata dal fatto che l'invecchiamento è un fenomeno molto differenziato,atteso che con l'età i soggetti si diversificano sempre più tra loro (mentre nelle persone giovani i parametri biologici tendono a convergere verso un valore medio, negli anziani manifestano un range di valori con ampia dispersione degli stessi), dal non uniforme interessamento degli organi e delle diverse funzioni, da un declino dei meccanismi di controllo omeostatico che finisce per propiziare deficit funzionali di vario segno,dalla dinamicità dei suoi fenomeni che consente peraltro spazi di recupero psicofisico attraverso l'esercizio programmato e costante.
In un contesto siffatto di insieme,particolare da tenere in primaria considerazione nella scelta dei farmaci e nella interazione dei loro effetti, mentre alcuni parametri fisiologici restano stabili, come il ph sanguigno, la concentrazione ematica di molti elettroliti, il livello di alcuni ormoni quali l'insulina, il cortisolo, la tiroxina, il paratormone, nell'anziano flettono la velocità di integrazione centrale degli stimoli nervosi, la capacità vitale, il flusso renale plasmatico, la filtrazione glomerulare, i livelli di renina e aldosterone, la tolleranza ai carboidrati, la immunità cellulo-mediata, il contenuto proteico globale dell'organismo e si registra altresì una estrema labilità del metabolismo proteico,con diminuzione di enzimi, mediatori chimici, neurotrasmettitori, alterazioni delle funzioni della cute ( che, non dimentichiamolo, è un vero e proprio organo) , dell'impalcatura proteica ossea, della tenuta e delle funzioni della parete vasale, accumulo di proteine alterate nelle cellule, come, ad esempio, avviene nel cervello, nel fegato, nel cristallino.
Da segnalare poi la maggiore produzione di autoanticorpi nell'anziano, per una minore efficienza del self, produzione capace di incidere nel determinismo funzionale a più livelli (vedi ad esempio la tiroide, lo stomaco, l'apparato locomotore).
Da qui la necessità di improntare la valutazione del concetto di salute dell'anziano non solo all' assenza di patologia acuta, ma ad una valutazione globale che tenga conto del tenore residuo delle sua capacità funzionali, del livello di performance correlato all'ambiente di vita, del grado di autosufficienza esplorato attraverso scale di valutazione, quali, tra le altre, quelle volte a misurare l'autosufficienza nelle attività della vita quotidiana, ivi incluse quelle strumentali, la capacità di deambulazione, il grado di disabilità..
Quanto accennato in chiave di fisiopatologia della senescenza, definisce però, per così' dire, il prodotto e non la, o meglio, le cause dello stesso.
Le cognizioni scientifiche, pur nella parzialità del loro significato, suggeriscono che il fenomeno dell'invecchiamento (di cui, sia detto per inciso, gli effetti dell'alcool mimano le dinamiche), assume peculiare rilievo a livello cerebrale, in quanto l'invecchiamento cerebrale regola, per così dire, biologicamente l'invecchiamento dell'organismo, che il patrimonio genetico, di peculiare rilevo nel condizionare la longevità, interferisce al riguardo in misura intorno al 30% (individuati, come implicati, geni che risiedono sui cromosomi 4,11,19), che l'ambiente ed i fattori ad esso connessi esercitano un ruolo prevalente nel determinismo dei fenomeni di invecchiamento, che l'adattamento allo stress, in virtù della vis medicatrix naturae, migliora la qualità della vita, che l'invecchiamento sembra rallentare dopo gli 85 anni (da cui l'obiettivo di ridurre la mortalità e la morbilità prima di tale epoca), che lo studio delle potenzialità biologiche delle cellule staminali, specie di quelle embrionali e delle cellule neoplastiche, capaci di sfuggire al fenomeno della apoptosi, cioè della morte cellulare programmata, darà un contributo di conoscenza fondamentale per antagonizzare entità e velocità dell'invecchiamento.
Siamo quindi, ce se ne renderà conto, in una fase di work in progress, incoraggiati verso l'obiettivo da modelli che la natura ci propone se è vero, come è vero, che, a fronte ad esempio del tempo di vita della zanzara (pochi giorni), dei topi domestici (3-4 anni ),delle api regine (5 anni), del cavallo (30 anni), le tartarughe marine ed i pappagalli superano il secolo di vita, dal fatto che il potenziale massimo di vita è nell'uomo di circa 120 anni e dalle migliori conoscenze circa i geni implicati nel processo di invecchiamento, nonché circa le modalità di azione e di interazione tra loro e con i fattori ambientali.
E' in tale contesto che si inscrive ad esempio quanto l'ingegneria genetica ha consentito di individuare sperimentalmente circa la possibilità, attraverso modifiche del gene Age1 o della proteina p66shc, di regolare la risposta allo stress ossidativi (frutto in larga misura di fattori ambientali) si da ridurre il deterioramento di molti organi, le patologie degenerative che ne derivano, in ultima analisi l'invecchiamento stesso.
Quali dunque alla luce dello scenario delineato le misure concrete da adottare per fronteggiare al meglio il processo di invecchiamento?
Le risposte non possono che concernere migliori stili di vita, la capacità di antagonizzare malattie di tipo degenerativo, il mantenimento al miglior livello possibile delle riserve funzionali dell'organismo, strategie di recupero non sempre adeguatamente considerate, quali quelle che attraverso l'attività fisica ed adeguati stimoli psico-cognitivi perseguono l'obiettivo della "riattivazione geriatrica"..
Ciascuno di questi temi meriterebbe una trattazione ben più ampia di quella che ci si è proposti attraverso questo articolo di inquadramento, volto a sensibilizzare attenzioni sul problema dell'invecchiamento.
Ciò non di meno qualche riflessione quanto mai opportuna può semplificare ed illustrare il senso delle affermazioni.
Non vi è dubbio infatti che lo stile di vita influenzi decisamente velocità e tipologia dell'invecchiamento, se è vero, come è vero che l'obesità , la ridotta attività fisica, l'abuso di alcool, tabacco ed altre droghe, ne facilitano l'insorgenza e l'incedere.
E' noto come l'obesità, fonte ad esempio di circa 300mila morti all'anno negli Stati Uniti, definita nei suoi gradi di gravità da un indice di massa corporea (rapporto tra peso espresso in kg. ed altezza elevata al quadrato) pari o superiore a 30, propizi i fenomeni dell'invecchiamento e la durata della vita, per il concorso di patologie ad essa correlate.
Ci si vuole riferire più in particolare al diabete ( ben noto è il fenomeno della insulinoresistenza negli obesi), alla ipertensione arteriosa, l'uno e l'altra capaci di logorare l'apparato cardiocircolatorio, alle manifestazioni degenerative artrosiche polidistrettuali, fonte, in molte circostanze, di perniciosa inattività.
Altrettanto noti sono gli effetti nocivi dell'abuso di alcool sul sistema nervoso centrale e su quello periferico (nell'un caso, lo si ricordava dianzi, mimando tali effetti le dinamiche dell'invecchiamento, nell'altro finendo per comportare turbe rilevanti dell'equilibrio e della deambulazione), sulle funzioni detossicanti e non del fegato, ultimo, ma non ultimo, sull'efficienza del muscolo cardiaco, così come quelli del tabagismo non solo a carico dell'apparato respiratorio, ma anche in chiave cardiocircolatoria per i danni arrecati alla funzione endoteliale e per i fenomeni di vasospasmo indotti.
Ciò, tra l'altro, non volendosi soffermare più di tanto sull'azione spesso devastante di altre droghe e sul concorso che ne deriva in termini entità del danno, ben documentabile ad esempio a livello cerebrale attraverso le immagini talora drammatiche della risonanza magnetica.
Se dunque l'osservanza di idonei stili di vita è il migliore antidoto a basso costo per un sereno invecchiamento, altrettanto può dirsi, per restare in tema, per quel che concerne l'attività fisica attraverso attività aerobica (camminata a passo veloce) in misura di almeno 30 minuti al giorno, esercizi di resistenza, di flessibilità e di equilibrio da praticare almeno due volte la settimana (come sostenuto da Chalmers il peggior nemico dell'anziano è il letto), la cura della vista e dell'udito attraverso esposizione a buone fonti di luce, difesa dall'inquinamento acustico (di cui occorre temere non solo la nocività uditiva, ma anche quella esercitata a livello circolatorio o gastroenterico), controlli periodici volti a sorprendere patologie a larga potenzialità quali la maculopatia degenerativa ed il glaucoma, essendo ben nota la frequenza con cui nella persona anziana compare una sindrome da deprivazione sensoriale che concorre, con aspetti polipatologici spesso presenti in tale età della vita, a definirne la fragilità e la complessità.





Un altro aspetto che appare rilevante, concerne la possibilità di fronteggiare, attraverso accorgimenti piuttosto semplici, l'insorgenza o l'ingravescenza di malattie prevalentemente presenti in età avanzata tra cui l'osteoporosi, le fratture, i fenomeni involutivi a livello cerebrale, le demenze, le cadute, gli ictus, le ulcere da decubito.
Cosicché:
  • nel caso dell'osteoporosi (malattia sistemica caratterizzata da riduzione della massa ossea, con aumento di fragilità dell'osso, prevalenza nel sesso femminile, anche se nella donna la prognosi è migliore e ciò probabilmente per i maggiori aspetti di comorbilità nell'uomo), occorrerà prestare attenzione a fattori di rischio tra cui ricordiamo la familiarità, la magrezza, l'ipogonadismo, la amenorrea, la menopausa precoce, l'abuso di alcool, di tabacco e di caffeina, lo scarso apporto di calcio e vitamina D3, la prolungata terapia steroidea, l'impiego di farmaci, quali ormoni tiroidei, anticonvulsivanti, immunosoppressori, capaci di favorirne l'insorgenza, stimolare l'attività fisica per gli effetti benefici che questa esercita sugli osteoblasti, sulle cellule deputate cioè alla formazione di osso;
  • nel caso delle fratture ci si dovrà premurare di aver cura dell'ambiente di vita (fissando i tappeti ai pavimenti, usando tappetini antiscivolo, applicando mancorrenti, eliminando per quanto possibile ostacoli, sporgenze, fili volanti ed angoli visivi, evitando manovre incongrue quali l'uso di tavoli o sedie o scala non stabile per raggiungere parti elevate), considerare la eventualità di fratture patologiche ad esempio in presenza di neoplasie;
  • nel caso delle cadute (un terzo degli ultra sessantacinquenni e metà degli ultraottantenni incorre in almeno una caduta all'anno) bisognerà preoccuparsi di una buona illuminazione dell'ambiente domestico, osservare gradualità nei passaggi posturali, usare moderazione nell'impiego di farmaci ad azione sedativa, mantenere entro un range di accettabilità e stabilità i valori pressori, non commettere mai errori di sottovalutazioni poiché nell' anziano le cadute sono responsabili, mediamente, nel 25% dei casi di una lesione rilevante, nel 5% circa di fratture, secondo alcune statistiche di circa i 2/3 di morti accidentali, ricercare le cause al fine di eliminarle per quanto possibile, evitare manovre incongrue di mobilizzazione per eventuale presenza di fratture;
  • nel caso di fenomeni involutivi cerebrali, sorprenderne, quanto più tempestivamente, gli esordi (ad esempio cambiamenti di umore e di comportamento, turbe della memoria e/o dell'attenzione, labilità della capacità critica), curare l'inserimento del soggetto in un solido circuito di socializzazione, stimolare l'attività cerebrale in chiave di comunicazione e prassica, assicurare il miglior sostegno psicologico possibile, tener conto dell'entità della componente depressiva, spesso dominante, in considerazione del rischio di tentativi di auto soppressione e della segnalata aumentata frequenza di patologie cardiovascolari nella depressione;
  • nel caso delle demenze, incidenti oltre i 65 anni in misura circa del 7% nel sesso femminile, del 5% in quello maschile, del 20% circa in età più avanzata, tener conto che la malattia di Alzheimer-Perusini, descritta per la prima volta 100 anni orsono, malattia che costituisce il 50% ed oltre delle demenze nel mondo occidentale, si manifesta in modo improvviso e del tutto casuale, esordisce con disturbi della memoria a breve termine, interessando via via le funzioni intellettive superiori.
    Molto utile è all'occorrenza un semplice test della memoria, quale l'MMSE (Mini mental state examination), come certamente utile è migliorare attraverso la cura delle componenti sociale, fisica e mentale, la riserva cognitiva (Brain Reserv), che rappresenta un meccanismo di compensazione/adattamento rispetto all'evento avverso, ritardando, come è stato scritto, la espressione e l'avanzamento della malattia;
  • nel caso di episodi di ictus sorprenderne tempestivamente l'esordio (impaccio nel linguaggio o motorio, difficoltà nella esecuzione dei fini movimenti, ad esempio), sì da intervenire possibilmente entro le prime due ore, termine quanto mai vantaggioso per ottenere una reversibilità, cercare i fattori di rischio circolatorio che possono favorirne le recidive (fumo, obesità, ipertensione, diabete, turbe del metabolismo lipidico, tra tutti);
  • nel caso delle ulcere da decubito evitare quanto più possibile la sindrome da immobilizzazione, di cui, come e più ancora del ridotto rendimento cardiaco e respiratorio, della ipotensione ortostatica, dello scadimento delle condizioni generali, dell'alterazione dei tempi di reazione, del controllo della posizione e dei movimenti, delle alterazioni delle funzioni sfinteriche, delle infezioni, costituiscono eloquente espressione, modificare spesso il decubito del paziente, usare traverse monouso, pannoloni in caso di incontinenza, detergere la cute con soluzione fisiologica (che ha anche lo scopo di aiutare almeno in parte la riepitelizzazione), rimuovere il tessuto non più vitale, pabulum favorevole allo sviluppo di infezioni.
    Se dunque tutti, medici ovviamente inclusi, debbono maturare un approccio più aggressivo verso i problemi dell'invecchiamento, al fine di fare della prevenzione possibile un obiettivo concreto, un ultimo cenno meritano il modo di rapportarsi nei confronti della persona anziana, la necessità di costituire intorno ad essa una rete di relazioni, di rendere efficace la continuità assistenziale, di deistituzionalizzare, quanto più possibile, i problemi di salute.
    Sul primo punto essenziale è la capacità di empatia con l'anziano e di scegliere pertanto i tempi ed i modi del proporsi, sul secondo occorre considerare il valore fondamentale della socializzazione in cui si inscrive quanto all'inizio si accennava circa la necessità di scelte specifiche sotto il profilo culturale, turistico, ludico, senza ovviamente trascurare la dignità dell'aspetto occupazionale.
    Quanto infine agli altri due punti toccati, così come l'efficacia della continuità assistenziale risiede nella dinamicità delle diverse strutture a ciò deputate e nella loro capacità di integrazione, la deistituzionalizzazione, per quanto possibile, costituisce un imperativo per le coscienze e la migliore soluzione operativa vuoi per assicurare alla persona anziana il circuito più idoneo in cui curarsi ed esprimere le sue residue energie vitali, vuoi per evitare pericolose derive psico-fisiche.

    Prof. Giorgio De Simone
    e-mail gidesgides@hotmail.com

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