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Obiettivo Salute
Le informazioni al servizio della continuità assistenziale
Coordinamento del Prof. Giorgio De Simone

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Assistenza Pediatrica e Neonatale
nella Regione Lazio
Proposta di rimodulazione


1 - FINALITA' ED OBIETTIVI

Al fine di assicurare al soggetto in età evolutiva che giunge in ospedale una assistenza qualificata, favorire la deospedalizzazione, ridurre il rischio connesso ai ricoveri impropri, assicurare il ricovero in ambienti adeguati la Regione Lazio promuove la realizzazione della Rete Regionale Neonatologica e Pediatrica (RRNP)

La RRNP è un sistema integrato interattivo con i seguenti obiettivi:
- migliorare lo standard assistenziale dei neonati e dei bambini sia in ambito ospedaliero che in quello territoriale
- razionalizzare il sistema di offerta,evitando inutili e costose duplicazioni dei servizi
- evitare e/o ridurre la mobilità interregionale attraverso la conoscenza delle prestazioni ospedaliere pediatriche offerte in ambito regionale e la collaborazione tra pediatri ospedalieri e pdf
- collaborare con le associazioni dei genitori per l'individuazione dei bisogni assistenziali
- realizzare un sistema di monitoraggio e verifica delle attività svolte

L'assistenza pediatrica è articolata su 3 livelli
- Presidi intermedi pediatrici (PINP)
- Unità Operative pediatriche (UOP)
- Strutture ad alta complessità (SAC)

L'assistenza neonatale è articolata su 3 livelli
- Neonatologia : assistenza ai neonati con i fisiologici problemi di adattamento alla vita extrauterina (I livello)
- Patologia Neonatale : assistenza a neonati affetti da patologie che necessitano di cure intermedie e non richiedono cure intensive (II livello)
- Terapia Intensiva Neonatale : riservata a quei neonati che necessitano di cure intensive; una percentuale stimabile nel 2% del totale dei posti deve essere riservata per la assistenza intensiva dei lattanti fino ad 1 anno di età ( 6 mesi?) (III livello)

La RRNP deve permettere il collegamento 'on line' tra tutti i presidi ospedalieri che operano all'interno della assistenza pediatrica e con i Pdf del territorio.
Tutte le strutture pediatriche (PIN/UOP/SAC) e neonatologiche nell'arco temporale di 5 anni e compatibilmente con le risorse economiche devono essere informatizzate ; questo particolare consente di ridurre il rischio clinico, rende più agevole il trasferimento di informazioni fra i centri di assistenza e tutti coloro che operano nella stessa a livello ospedaliero e territoriale, consente la tracciabilità di interventi medici/terapie/ricerche di laboratorio/prescrizioni ecc…. Si creerebbe un enorme serbatoio di dati utili al miglioramento ulteriore dell'offerta da parte del SSN.

2 - PRESIDI INTERMEDI PEDIATRICI

I presidi Intermedi Pediatrici (PIP) devono derivare dalla trasformazione delle piccole divisioni di pediatria che per performance (utenza e prestazioni) sono un 'peso economico' per la Regione. La trasformazione deve volgere a migliorare l'assistenza territoriale, deve garantire l'appropriata erogazione dei servizi, la continuità assistenziale e l'efficace integrazione socio-sanitaria. Possono essre adibiti a PIP anche i centri consultoriali presenti negli attuali Distretti

Devono essere strutture agili basate sulla collaborazione fra Pediatri di famiglia, medici di guardia medica e pediatri ospedalieri appartenenti alla struttura 'trasformata' che per motivi personali non gradiscono il trasferimento presso altre UO ospedaliere.

Ciascun PIP deve assicurare le seguenti prestazioni :
- continuità assistenziale pediatrica (per quanto tempo? Potrebbero essere 12 ore diurne lu-sa)
- ambulatori pediatrici per i Pdf
- funzioni di primo intervento (piccole urgenze, medicazioni,terapia iniettiva, vaccinazioni)
- ridotti spazi per breve osservazione

I medici che operano nei PIP organizzano la presenza in modo da garantire l'assistenza continua. Tutti i medici individuano un referente organizzativo con il compito di coordinare le attività e che vigili sul buo funzionamento della assistenza erogata.
Nell'ambito di ciascun PIP deve essere presente un numero di Infermieri Professionali adeguato alle attività previste, una struttura radiologica per la routine, ed un laboratorio di analisi cliniche per esami di primo livello.
La sede di queste strutture deve essere distrettuale e deve comprendere i locali idonei per gli studi dei Pdf e per gli eventuali specialisti (necessari al funzionamento di tutta la struttura), per le funzioni di primo intervento, per la continuità assistenziale (guardia medica pediatrica), per il personale infermieristico organizzato da una caposala, e per l'attesa dei pazienti.

I medici inseriti nelle PIP possono continuare a mantenere, con oneri a proprio carico, gli ambulatori periferici ove potranno ricevere fuori dall'orario di servizio nella PIP.

Il modello organizzativo dovrebbe prevedere l'attivazione di un call-center professionalizzato che funzioni anche da centrale operativa per le cure domiciliari e garantisce le chiamate notturne e nei giorni festivi e prefestivi nelle quali il servizio è assicurato dal Pediatra di continuità assistenziale.

I PIP fanno capo ad una UOP di riferimento per il ricovero di pazienti che lo necessitano. Concordano, inoltre, con la UOP di riferimento le linee guida volte ad assicurare un omogeneo percorso clinico organizzativo ai piccoli pazienti.

3 - UNITA' OPERATIVE PEDIATRICHE

Sono ubicate in Ospedali, Aziende Ospedaliere, Ospedali accreditati e Convenzionati con la Regione Lazio (ICCRS ) , Università…..
Assistono i bambini con patologie che non richiedano ricovero presso Strutture ad Alta Complessita'. Sono situate sul territorio regionale sulla base della popolazione residente, prevedendo un bacino di utenza di 500.000 abitanti.

Devono possedere una dotazione minima di 15 pl (salvo per le strutture localizzate nelle isole o in zone ortograficamente disagiate). Devono esser loro assegnati non meno di 15 Dirigenti medici pediatri , 1 Dirigente di 2 livello, una caposala e 16 infermiere professionali + 3 ausiliari.
Devono, altresì, possedere le seguenti linee di attività:
- Pronto Soccorso pediatrico con guardia attiva 24/24h con annessa Osservazione Breve Intensiva (OBI)
- Degenza per acuti e per ricoveri programmati ordinari + DH con una distribuzione di pl di circa il 60% per la prima linea di attività e 40% per il ciclo diurno
- Terapia semintensiva pediatrica 2pl per ogni uo di 15pl.
- Le patologie dovranno essere differenziate per patologia e per fasce di età ( la pediatria è una branca della medicina che raccoglie individui da 1 mese di vita a 16 anni di età - quest'ultima indicazione è ragionevolmente corretta potendo i pazienti di 17-18 anni usufruire di strutture per adulti, ad eccezione di quelli seguiti da centri di riferimento regionale per malattie croniche invalidanti-
- Il paziente in età evolutiva ha il diritto di essere assistito da uno dei genitori durante tutta la degenza e nell'arco delle 24 ore. Durante il periodo di assistenza alla madre devono essere forniti i pasti ed una poltrona/letto.
- Le UOP fanno capo ad una Struttura ad Alta Complessità di riferimento per pazienti che necessitano di prestazioni più complesse

NB - La separazione delle degenze pediatriche per età e patologia è un requisito importante per aspetti medico legali e di prevenzione delle infezioni crociate ospedaliere.

E' ASSOLUTAMENTE NECESSARIO RIVALUTARE LA EFFETTIVA NECESSITA' DEI POSTI LETTO PER LA TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA, IL LORO INDICE DI OCCUPAZIONE E LA LORO DISTRIBUZIONE SUL TERRITORIO REGIONALE .







4 - STRUTTURE DI ALTA COMPLESSITA'

Le strutture ad Alta Complessità (SAC) sono centri di eccellenza e di riferimento regionale per la diagnosi e cura delle patologie cliniche acute e croniche e per l'erogazione di prestazioni di alta specialità.
Per essere riconosciute come tali debbono rispondere ai seguenti requisiti:
- disponibilità, presso l'ospedale nel quale esiste la struttura di tutte le fondamentali competenze professionali specialistiche e tecnologiche necessarie per la diagnosi, la cura ed il follow-up delle patologie di riferimento.
- Documentata attività clinico scientifica nel settore specifico
- Capacità reale di riduzione della mobilità extraregionale
- Garantire ricovero ed assistenza h 24 e 365gg/anno

Le strutture di alta complessità, di area medica e chirurgica, effettuano le prestazioni complesse di diagnosi e cura sia all'esordio che durante l'evoluzione longitudinale della relativa patologia. Sviluppano, inoltre, attività di didattica e di ricerca ed espletano funzioni di consulenza specialistica nei confronti delle altre strutture della rete pediatrica regionale

Sono da considerarsi di Alta Complessità le seguenti attività :
- Rianimazione e centro risveglio
- Oncoematologia con trapianto di midollo osseo
- Emergenze metaboliche
- Emergenze respiratorie acute e croniche (Pneumologia)
- Cardiologia, Cardiochirurgia e Trapianti
- Nefrologia con dialisi e Trapianti
- Chirurgia neonatale
- Chirurgia oncologica
- Neurochirurgia
- Trauma Center Pediatrico

5 - RIMODULAZIONE DELLA RETE DELL'EMERGENZA PEDIATRICA



5 - PRONTO SOCCORSO PEDIATRICO

L'accesso al Pronto Soccorso dell'ospedale di pazienti in età evolutiva anche per prestazioni di tipo ambulatoriale (urgenze soggettive) è molto elevato nella nostra regione anche in considerazione degli alti flussi migratori.
Negli ospedali dove non esiste un servizio di pronto soccorso autonomo (previsto solo per i DEA di II livello) il pediatra viene chiamato in continuazione a consulenza nel DEA per problemi non urgenti ed è costretto ad abbandonare il reparto, dove sono assistite patologie complesse, a volte anche per lunghi periodi di tempo.
Nelle U.O. di Pediatria allocate in ospedali con DEA di I livello per far fronte alle esigenze suddette la P.O. del personale medico di I livello va aumentata del 30% ; se fra le competenze dell'U.O. è compresa l'assistenza neonatologica (U.O. di Ostetricia con numero di parti > 1000/anno) l'aumento deve essere del 50%.

Nella rete dedicata alla emergenza si deve tenere conto della presenza e della distribuzione regionale dei p.l. di specialità pediatriche quali :
- malattie infettive ( nel Lazio sono stati chiusi molti letti di m.i. dedicati alla pediatria ed oggi è possibile ricoverare un paziente in età evolutiva affetto da patologia diffusiva, con grande difficoltà, presso OBG e Policlinico A. Gemelli).
- Chirurgia Pediatrica
- Rianimazione Pediatrica
Al fine di di razionalizzare l'assistenza ed eliminare l'impropria ospedalizzazione dei pazienti pediatrici nei reparti per adulti.

Nella ORGANIZZAZIONE DI UN PRONTO SOCCORSO PEDIATRICO vanno presi in considerazione i seguenti punti:
1) Negli ospedali sede di un Pronto Soccorso Pediatrico riconosciuto (DEA di II livello) l'attività di PS verrà svolta con organico autonomo, medico ed infermieristico, adeguato alle necessità (numero di accessi/anno) secondo modalità concordate con la Regione. Comunque deve essere prevista,nell'ambito del DEA, un'area pediatrica dedicata, che comprenda accesso proprio, sala di attesa, ambulatorio pediatrico e gestita da personale infermieristico con documentata formazione pediatrica.
2) Negli ospedali con DEA di I livello o che contengano una struttura per l'assistenza pediatrica di diagnosi e cura i pediatri , nell'ambito del servizio di guardia attiva h24 si faranno carico di tutti i pazienti in età evolutiva che si presenteranno al PS attuando, di fatto, un PS Funzionale nell'ambito di una integrazione interdisciplinare con tutti i servizi e le specialità presenti nell'ospedale. In questi casi saranno aumentata la dotazione organica secondo i parametri già citati. Anche in questi casi andrà prevista l'area pediatrica dedicata.

6 - EMERGENZA PEDIATRICA TERRITORIALE

Il trasporto di un paziente pediatrico da un piccolo ospedale (della città di Roma e/o della periferia) ad uno di riferimento comporta gravi problemi organizzativi per la cronica carenza degli organici : tali problemi si accentuano in maniera esponenziale quando il paziente necessita, nel corso del trasporto di una assistenza più complessa.
Certamente l'affidamento del trasporto pediatrico interospedaliero alle competenze del 118 appare come la soluzione più ragionevole sotto i profili organizzativo ed economico, ma soprattutto vantaggiosa per la salute del piccolo paziente, sempre che nel 118 siano presenti le figure sanitarie e le attrezzature dedicate all'età pediatrica.

7 - ASSISTENZA NEONATALE

Nel 1997 la Regione Lazio ha approvato un piano di riorganizzazione della assistenza neonatale ed ostetrica (assistenza perinatale) fornendo anche riferimenti per gli standard strutturali e funzionali (DRG 4238 del 97)
Con il trascorrere degli anni l'offerta si è modificata e sono mutati anche i riferimenti per gli standard. L'attuale sistema presenta, seppur in grado di rispondere alla domanda assistenziale nel suo complesso, criticità, alcune delle quali non sono di poco conto.
· Presenza di UO ostetriche con basso volume di attività
· Eccessivo numero di UO di III livello con conseguente presenza di reparti con scarsa attività
· Eccessivo ricorso al trasporto neonatale dovuto anche alla evidente carenza di centri di III livello in alcune province della nostra regione (Latina,Frosinone,Viterbo)
· Carenza di circa 30 p.l. di TIN (in totale ne sono presenti circa 50)

L'assistenza neonatale o più precisamente l'assistenza perinatale ( cioè l'insieme delle prestazioni ostetriche e neonatologiche) va articolata su tre livelli :
· Neonatologia (I livello) - Assistenza ai neonati con fisiologici problemi di adattamento alla vita extrauterina - Tutti i punti nascita devono garantire questa assistenza - Descrivere i requisiti organizzativo/strumentali e strutturali dei centri di I livello.
· Patologia Neonatale (II livello) - assistenza a neonati che necessitano di cure intermedie e non richiedono cure intensive - Questo tipo di assistenza deve essere garantita a secondo del n. di parti/anno - Descrivere i requisiti organizzativo/strumentali e strutturali dei centri di II livello
· Terapia Intensiva Neonatale (III livello) - Assistenza a soggetti che necessitano di cure intensive da allocarsi, in base al n. di parti /anno , presso Aziende Ospedaliere e/o Presidi del III livello della rete dell'emergenza e/o Policlinici Universitari - Descrivere i requisiti organizzativo/strumentali e strutturali dei centri di III livello
Questa suddivisione in livelli deve riguardare anche le UO di Ostetricia perché è disdicevole deontologicamente oltre che economicamente sfavorevole concepire Unità di Assistenza Neonatale senza la contemporanea presenza di pari Unità di Ostetricia. Fanno eccezione le unità ubicate in strutture di alta specializzazione in grado di assicurar prestazioni particolarmente complesse (OBG).

Il potenziamento delle Province del Lazio (LT,VT,FR) è indispensabile alla luce delle conoscenze più avanzate sulla organizzazione ospedaliera : i vantaggi per la madre e per il neonato sono importanti se in presenza di condizioni a rischio corrisponde un immediato invio presso strutture in grado di prestare la dovuta assistenza. E non vi è dubbio che il trasferimento in utero è sempre preferibile al trasferimento del neonato dopo l'espletamento del parto, per i rischi associati al trasferimento.
Oggi queste province gravitano su Roma dove sono ubicati il 99% dei p.l. di Terapia Intensiva Neonatale e devono ricorrere all'ausilio del trasporto(STEN) a cui ho accennato all'inizio di questa relazione.
Numerosi sono i documenti esistenti sui requisiti assistenziali ed organizzativo-strutturali sia per le UO di Neonatologia che per le UO di Ostetricia elaborati da commissioni regionali e/o di società scientifiche e ad essi si rimanda per brevità.
Solo un accenno, in questa sede, sulla importanza della Umanizzazione della Assistenza fondamentale presupposto organizzativo per ogni UO che opera in ambiente ospedaliero.

Per l'accreditamento istituzionale le strutture di assistenza neonatale dovranno rispondere ai requisiti previsti dalle disposizioni di legge.

La presenza del pediatra-neonatologo deve essere garantita ad ogni parto e nei centri di I livello ogni 2 anni il personale medico, infermieristico ed ostetrico che opera nei nidi e nelle sale parto deve partecipare obbligatoriamente ad un corso di aggiornamento.

Sarebbe auspicabile che protocolli comuni di assistenza ostetrica-neonatologica per la gestione della madre e del bambino fossero emanate dalle Regioni, previa consultazione delle Società Scientifiche interessate, nell'ambito della Autority Pediatrica da istituire in ogni Regione.

L'AUTORITY PEDIATRICA deve rappresentare l'organo tecnico-politico regionale di programmazione, coordinamento e controllo di tutte le attività ospedaliere, nonchè territoriali, riguardanti l'area dell'età evolutiva.
In linea con quanto previsto dal concetto giuridico di autority : cioè autorità amministrative indipendenti che godo di particolari privilegi connessi alla loro autonomia. Le Autorità Amministrative indipendenti devono operare con imparzialità e sono caratterizzate da indipendenza (autonomia) più o meno ampia nell'esercizio delle loro funzioni. L'indipendenza è organizzativa e/o funzionale (può esser associata anche una indipendenza economica).
Dovrebbe essere composta da : un Direttore Generale o, meglio, da un Direttore di Dipartimento Regionale per la Pediatria ; una segreteria ; un comitato tecnico scientifico di cui fanno parte i rappresentanti regionali della principali Società Scientifiche Pediatriche Nazionali (sip-sin-sipo-simeup-fimp-ircs).

Prof. Alfio Cristaldi
e-mail cristaldialfio@gmail.com

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