Home   Azienda   Site map   Info archivi   Web TV   Contatti   Pubblicità 
Obiettivo Salute
Le informazioni al servizio della continuità assistenziale
Coordinamento del Prof. Giorgio De Simone

  »  Home

  »  Finalità
       del Progetto


  »  Coordinamento

  »  Archivio:
         Articoli
         Documentazione
         pubblicata



  »  Contatti


La semplificazione e la razionalizzazione in uno spirito di riforma in Sanità


In tempi che reclamano forti azioni di riforma, il problema di ridefinire l’assetto della sanità si ripropone in tutta la sua attualità.

Il tema, forte di implicazioni sociali, finanziarie ed economiche di oggettivo rilievo, va evidentemente affrontato sotto un duplice profilo, quello più generale attento a migliorare,se non a risolvere, criticità di fondo e quello, più proprio, di realtà regionali tra loro diverse quanto ad efficacia di risultati.

Ora se non vi è dubbio che nell’un caso il varo di un testo che definisca in modo incisivo i principi in materia di governo delle attività cliniche può propiziare un impianto aziendale più solido, tanto nelle scelte decisionali, quanto in chiave di adeguata attuazione delle stesse, riattivando un circuito fondamentale, quale quello delle motivazioni, del senso di appartenenza, di un più proficuo utilizzo delle risorse, è altrettanto vero che occorre assumere come unità di misura della virtuosità delle regioni l’efficienza dei servizi, in chiave ad es. di tempi di risposta e qualità percepita dai cittadini, così come la capacità di assestare il bilancio secondo i fondi erogati dallo Stato.

Orbene il punto di approdo del testo unificato sul governo clinico, elaborato dal comitato ristretto, tende ad una sintesi equilibrata delle diverse istanze sì da consentire l’efficacia dello strumento.

Diverso è il taglio delle soluzioni da adottare a livello regionale, essendo emerse, pur in un quadro a macchia di leopardo, due fondamentali realtà, quella delle regioni per così dire più virtuose e quella delle regioni gravate da deficit e da una articolazione del SS inappropriata, propizia per comportamenti non trasparenti, in non pochi casi oggetto di interventi della Magistratura.

Per la centralità che la Regione Lazio riveste nel panorama politico istituzionale, stante la congerie di strutture di ricovero, la robusta presenza di Università ed IRCS, l’affluire su Roma di pazienti di altri paesi, comunitari e non, e di altre regioni centro meridionali, ci è parso opportuno offrire un contributo di proposte lungo un percorso di riorganizzazione in cui tenere in debito conto quanto previsto dall’art.24 della L.5/05/09 (delega al Governo in materia di federalismo fiscale), laddove si fa menzione di funzioni attribuite alla capitale in quota parte da definire secondo la lettera del punto.

Cercare di individuare le fondamentali criticità del sistema è stato il primo punto che ci siamo posti e riteniamo di poterle riassumere come segue :

  • Mancanza di regole comuni nella procedura amministrativa-organizzativa tra le varie ASL e di omogeneità operativa tra questa, il che vanifica ogni logica di sistema;

  • Assenza di una collaborazione degna di tale nome tra Regione e ASL con lacunosità di direttive top-down, non applicate o non applicabili, per carenze logistico-strutturali ed organizzative, fittizia contrattazione di badget tra Regione e Direzioni Generali delle ASL;

  • Lacunosità di Atti Aziendali non di rado disancorati da corrette logiche di gestione;

  • Inaffidabilità dei sistemi di controllo ad ogni livello e delle modalità di raccolta dei dati (si ricordi al riguardo quanto già sostenuto da Avedis Donabedian in tempi non sospetti : “in addition to criteria and standards, quality assessment depends on information”),ambienti di lavoro demotivanti;

  • Spesa sanitaria solo apparentemente orientata al risparmio, di dubbia attendibilità generale e nei suoi aggregati, in quanto non supportata da un background di analisi statistico-epidemiologiche dei principali fenomeni sanitari, ma semplicemente improntata da decisioni estemporanee a risonanza pubblica, da introduzione di maggior tasse palesi od occulte per le necessarie coperture economiche senza un effettivo miglioramento dell’offerta di prestazioni.

  • Fantomatici piani di riorganizzazione della rete ospedaliera, a vita corta, dissonanti da una seria logica di rientro della spesa.

Ciò opportunamente premesso, è del tutto evidente come una politica orientata al risanamento esiga l’adozione di una metodologia organizzativa capace di cambiare approcci, comportamenti, finalizzazioni.

Una metodologia organizzativa, quella alla quale in altri termini pensiamo, che sia in grado di riorientare tutto il sistema, rendere sinergiche le sue componenti, costruire un modello in continua evoluzione virtuosa, rasserenare un clima lavorativo,talora torbido, valorizzare in modo non nominale le competenze.

E’ in questa logica, che pensiamo fondamentali :

Il varo di un’unica ASL Territoriale coincidente con il Comune di Roma, in luogo delle attuali 5 ASL territoriali, largamente difformi sotto il profilo organizzativo e dell’offerta complessivamente intesa;







  • La costituzione di Aziende Ospedaliere Regionali con la inclusione di posti letto per acuti del Privato Accreditato in una modalità di Accreditamento per Eccellenza, il che richiede una preventiva mappatura che consenta di individuare le esigenze di bacino e di riequilibrare la dotazione di specialità;

  • La semplificazione della architettura distrettuale, strutturando un distretto per Municipio, dedicato alla prevenzione, alla riabilitazione ed alla copertura più complessiva dei bisogni socio sanitari;

  • Una rete telematica che copra l’intera Regione sì da consentire realtime la misurazione delle prescrizioni e delle prestazioni in chiave di appropriatezza;

  • La creazione di una anagrafe sanitaria per assistito, di concerto con il Comune e con il Ministero della Economia, dove far confluire i seguenti dati da informatizzare via internet (v. pag 11);

  • La istituzione del Dipartimento regionale per la gestione dei dati del sistema di controllo;

  • Il varo dell’accreditamento istituzionale e di eccellenza, maturo dopo notevoli ritardi accumulati e la definizione dei criteri autorizzativi emanati dalla Regione il 22.06.09, vuoi ai fini di una indispensabile trasparenza di esercizio, vuoi per assolvere una funzione di garanzia a tutto tondo verso il cittadino-utente;

  • La valorizzazione della Medicina Legale per le numerose incombenze di specifica competenza, la valenza certificativa ad essa assegnata dal comune sentire, le rilevanti ripercussioni economiche dei suoi provvedimenti, lo snodo essenziale che essa costituisce nel risk managent, la funzione assolta nella moderazione dei conflitti. Da qui la necessità di prevederne la inclusione in tre distinte aree di

  • attività (ospedaliera,aziendale e territoriale) e di dar vita ad un coordinamento regionale capace di rendere omogenei criteri valutativi e provvedimenti.

I temi succintamente affrontati sono senza dubbio complessi e meritevoli di approfondimenti ed arricchimenti, ma l’incidenza che la materia ha nella vita dei singoli e della collettività incoraggia ogni sforzo a smuovere la morta gora in cui tra polemiche, dietrologie, indeterminatezze versa il SS in non poche realtà italiane tra cui il Lazio preso a campione in esame.

E’ in questo spirito che ci proponiamo di dialogare attraverso la rubrica “Obiettivo Salute” del network Pagine sanitarie on line con quanti intendono porre quesiti o apportare contributi in tema di Politica Sanitaria.

Manlio Moretti Lanfranco Romaldi


Dott. Manlio Moretti
e-mail manmoretti@libero.it

Il Dott. Manlio Moretti è disponibile ad interloquire in via telematica con tutti coloro siano interessati alla materia di cui all'articolo o a questioni di Igiene e Tecnica Ospedaliera

 

 

 

RIFORMA IN SANITA'

VERSO UN NUOVO MODELLO ORGANIZZATIVO DELLA SANITA’ NELLA REGIONE LAZIO.

PRIME LINEE DI ORGANIZZAZIONE

Premessa


  1. Criticità dell’attuale sistema sanitario


  1. LA POLITICA DEL CAMBIAMENTO


  1. LA NOSTRA PROPOSTA


  1. ISTITUZIONE DELL’AGENZIA REGIONALE PER LA GESTIONE DEI DATI DEL SISTEMA DI CONTROLLO


  1. RIMODULAZIONE DELL’A.S.P.


  1. LE AZIENDE OSPEDALIERE REGIONALI


  1. L’accreditamento istituzionale


  1. LA MEDICINA LEGALE


  1. applicazione Legge 05 05 09 n°42 art. 24 - Roma capitale

 

Premessa

Questa sintesi è stata scritta con l'intento di proporre solo gli aspetti innovativi di una riorganizzazione globale della sanità della Regione Lazio e di Roma in particolare, quanto cioè necessario per una discussione approfondita con la parte politica. Abbiamo pertanto voluto costruire un sistema di validazione globale con la consapevolezza che solo una metodologia che lasci poco spazio all’ improvvisazione sia in grado di risolvere le criticità, quali gli sprechi di denaro, l'insoddisfazione dei cittadini e degli operatori e che offra un metodo di valutazione basato su dati qualitativi e quantitativi e quindi in grado di eliminare gli attuali favoritismi.

L'architettura organizzativa della nostra proposta si fonda su:

  • un progetto per la per l'attuazione di un una ASL Unica Territoriale coincidente con il Comune di Roma.

La legge 05.05.2009 “Delega al Governo in materia di Federalismo Fiscale” all'art.24 attribuisce alla Città di Roma, oltre alle funzioni normalmente svolte dai comuni, altri aspetti che in particolare riguardano infrastrutture, sviluppi urbani, edilizia, trasporti ecc... Al punto g) del comma 3 dello stesso articolo, attribuisce ulteriori funzioni, non definite.

L'opportunità offerta rappresenta un'occasione unica per tentare un' integrazione di risorse tra Comune, Regione e Governo al fine di superare gli attuali vecchi schemi organizzativi nell'ambito di un progetto di sanità laziale.

E' chiaro ed evidente che la proposta di istituire un'unica asl e la riorganizzazione del S.S.R., di seguito illustrata, imporranno una diversa articolazione dei servizi sanitari, una diversa organizzazione del lavoro e l'applicazione di nuovi sistemi analitici di controllo sulla spesa non solo di Roma ma dell'intera Regione al fine di dare quel richiesto e doveroso potenziale assistenziale nell'ambito dei confini imposti dalla spesa pubblica stessa.

 

  • l'istituzione di un Agenzia regionale per l'analisi dei dati del sistema di controllo;

  • La rimodulazione dell’agenzia di sanità pubblica;

  • l'istituzione di nuove aziende ospedaliere di rilievo regionale costituite dall'accorpamento di presidi ospedalieri e strutture private accreditate (vera chiave di volta per far fronte al grave problema della carenza di risposta assistenziale agli acuti pur in una situazione di P.L. al disopra degli standard previsti;

  • una rivisitazione tecnica – organizzativa dei distretti sanitari, pur nel rispetto dei dettami previsti dai vari decreti legislativi che regolano la materia; riarticolati geograficamente con i municipi:

  • L’applicazione definitiva dell’accreditamento istituzionale e la proposta di un accreditamento di eccellenza per la costituzione delle aziende ospedaliere regionali:

  • una nuova rivisitazione dei dipartimenti istituzionali

 

A sostegno e controllo dell’architettura organizzativa, considerate le criticità di seguito elencate, il clima generale degli ambienti di lavoro e la percezione che i cittadini hanno della sanità, vogliamo sottolineare l’indispensabilità di costruire un progetto che abbia come obiettivo primario una nuova organizzazione del lavoro. Lo stesso, sarà controllato da un sistema telematico che offra dati in tempo reale, atto a costruire una sanità dove la carriera, i premi di produzione, la professionalità siano equamente valutati, cioè non dipendenti da pareri personali o favoritismi. Il sistema complesso che proponiamo è dunque fondato sull’analisi dei dati utili per analizzare ed integrare l’appropriatezza delle prescrizioni e prestazioni, i tempi ed i costi (anche tecnici ed amministrativi), i dati epidemiologici e la congruità logistica degli erogatori. L’architettura organizzativa proposta è sicuramente funzionale ma, interagendo con i dati analizzati, potrà, nel tempo, subire evoluzioni continue. Vogliamo essere in linea con il postulato che un progetto è valido se migliora in continuum la qualità e diminuisce la spesa.


Questa sintesi, in conclusione, vuole aprire un dialogo per definire la reale volontà di una svolta storica sulla sanità, oggi a nostro parere indispensabile, anche se siamo consapevoli che l'impegno sarà pesante, sia per chi dovrà attuare il progetto, sia per la parte politica che dovrà sostenerlo.

1 Criticità dell’attuale sistema sanitario

I requisiti di un' efficace ed efficiente sistema organizzativo sanitario sono:

  • Il coinvolgimento di tutti i servizi del sistema nel processo organizzativo;

  • una metodologia fondata su regole comuni per ogni operatore e sulla interrelazione tra le parti che costituiscono la struttura organizzativa;

  • la definizione di tempi e modi di ogni percorso lavorativo nella loro specificità (sanitario-amministrativo, etc.);

  • un sistema di controllo in tempo reale che valuti e determini l’ appropriatezza delle prescrizioni e prestazioni in correlazione alla buona economia, costruendo un sistema capace di elaborare dati epidemiologicamente significativi che devono costituire le fondamenta l e dare indirizzo al modello organizzativo che si vuole attuare.


Alla luce di quanto sopra, l’attuale organizzazione della sanità e la proposta del nuovo piano sanitario della Regione Lazio, presentano delle profonde disarmonie evidenziando rilevanti criticità.

A tal fine, a titolo di esempio, elenchiamo le più e grossolane:


  • la mancanza di regole comuni nella procedura amministrativo-organizzativa tra le AA.SS.LL. che ha determinato delle isole di autonomia generando confusione operative delle procedure di base;

  • la mancanza di un collegamento gestionale - operativo tra le AA.SS.LL. che ha determinato modalità socio-assistenziali diverse per le singole ASL con un evidente disuguaglianza tra i cittadini

  • l’assenza di cooperazione tra la Regione Lazio e le AA.SS.LL. che ha comportato ll’ elaborazione di direttive generali “top-down” non applicate o non applicabili per mancanze, logistico - strutturali ed organizzative;

  • la fittizia contrattazione del budget tra la Regione e i Direttori Generali;

  • la fittizia contrattazione tra Direttori Generali e Responsabili sanitari e amministrativi. Infatti, gli stessi Direttori Generali, all’interno delle proprie aziende utilizzano l’atto aziendale e le relative valutazioni dei dirigenti, non basandosi sulle situazioni evidenti e i dati reali, ma come strumento per attuare progetti opportunistici e clientelari al fine di implementare il proprio potere contrattuale;

  • l’inaffidabilità dei sistemi di controllo ad ogni livello e delle modalità di raccolta dei dati significativi ed efficaci. Si ricorda, a tale riguardo, quanto affermato da Avedis Donabedian, in tempi non sospetti !!: “in addition to criteria and standards, quality assessment depends on information”.

Le conseguenze di tale sistema organizzativo, senza regole precise e basate sull’anarchia, provoca una gerarchizzazione del sistema che diventa autoreferenziale. Ciò provoca :

  • un ambiente di lavoro caratterizzato da un clima di diffidenza e di isolamento per chi non fa parte del core decisionale, che provoca negli operatori, a tutti i livelli, disaffezione alla propria struttura fino a veri e propri fenomeni di burn-out; quando non si trasforma in vero e proprio mobbing;

  • una spesa sanitaria apparentemente orientata al risparmio, vedere le sole proposte di tagli, ma in effetti sprecona con crescente spesa, in quanto non supportata da un background di analisi statistico-epidemiologica dei principali fenomeni sanitari, ma semplicemente improntata a decisioni estemporanee e di risonanza pubblica;

  • l’introduzione di maggiori tasse a carico del cittadino per le necessarie coperture economiche senza un contestuale miglioramento dell’offerta di prestazioni;

  • Altro.

A conferma della validità dei punti dianzi elencati, si constata il riaumento del deficit pubbico che per l’anno 2008 è risalito ad un miliardo e 414.000.000 di euro.

Alla luce delle prime osservazioni è possibile modificare il sistema solo costruendo un nuovo assetto organizzativo.

E’ evidente che quanto sopra è il frutto di una mentalità che ha trasformato ogni legge in qualcosa di perverso generando dinamiche sempre più devastanti per gli operatori, i cittadini e l’economia. La costituzione delle Aziende Sanitarie dal 1994 ad oggi poteva rappresentare un passaggio di forte evoluzione del sistema sanitario ma la loro attuazione è stata fatta senza una linea metodologica e senza alcun riferimento a modelli culturali (metodologia dell’organizzazione).

Nell’attuale contesto regionale, dove una squallida oligarchia politica detta legge, le ASL sono ulteriori centri di potere i cui obiettivi sono solo la speculazione più o meno lecita e i favoritismi di carriera che hanno eliminato la sana e rigorosa valutazione delle professionalità.

Il processo di cambiamento, in questa situazione, è possibile solo se la classe politica voglia veramente farlo uscendo dalle precitate logiche clientelari e individui veri professionisti dell’organizzazione - con specifico e certificato percorso formativo-professionale – a cui dare mandato e non utilizzare tuttologi estemporanei, di questo e quel colore politico.

Se si considera che sia arrivato il tempo per un cambiamento totale si deve costruire un progetto che si fondi sulla cultura organizzativa e si ponga obiettivi che attraverso metodi concreti, possano indicare la via per un miglioramento del clima lavorativo, della qualità dei servizi e provochino una drastica riduzione della spesa.

 

2 - LA POLITICA DEL CAMBIAMENTO

Prima di illustrare Il nostro progetto, riteniamo necessario esprimere alcuni concetti di metodologia organizzativa, al fine di dimostrare il macroscopico errore culturale che ha determinato il fallimento dei progetti della sanità specie nella Regione Lazio.

Alla base di ogni organizzazione, la metodologia si pone come stella polare che indica la via da percorrere. Essa è tale se indica la logica più efficace e più economica per il raggiungimento dell’obiettivo. Da questo assunto culturale la massima: “ogni progetto può e deve migliorare la qualità del prodotto e produrre risparmio sulla spesa”. Se l’obiettivo, per essere raggiunto, non possiede tale assunto, significa che la metodologia progettuale utilizzata è sbagliata o inesistente. Come si nota anche nel piano sanitario regionale 2009-11....

Il problema di cui sopra è scaturito dal fatto che in sanità si è dimenticato che la metodologia è implicita in ogni attività lavorativa, che spesso non viene neanche citata ma che è sempre presente nella specificità richiesta, raffinata sempre più dall’evoluzione e dai prodotti della scienza. Per essere più chiari proponiamo degli esempi: nella costruzione di un ponte, gli ingegneri edili sanno con chiarezza come esso si costruisce, conoscono cioè perfettamente la metodologia migliore, conoscono a priori ciò che occorre per raggiungere l’obiettivo. Non si discute di metodologia, ma essa c’è a guidare il percorso. La metodologia offre al chirurgo la procedura dell’intervento e stabilisce le regole per una sala operatoria. Il sistema sanità non ha una sua metodologia implicita perché il concetto stesso di salute è indefinito e forse indefinibile, perché l’obiettivo più concreto che possiamo pensare è ottimizzare lo “star bene” dell’essere umano; ma l’essere umano è complesso sia fisicamente che psicologicamente ed in più è un individuo diverso dagli altri, compone la società che influenza con il suo pensiero quasi sempre in rapporto disarmonico con gli altri e dalla stessa ne è fortemente condizionato. Ecco l’errore culturale! La sanità forse osservando che le altre attività non parlavano di metodologia, ha ritenuto di poterne farne a meno ( si è posto il problema?) percorrendo così la facile via dell’improvvisazione,di fatto generando organizzazioni illogiche, caotiche dove il ruolo gerarchico è diventato distintivo culturale, acquisito, per lo più, attraverso percorsi clientelari. Il risultato? Spesa sempre maggiore, qualità sempre più scadente. Considerati i libri scritti, gli articoli dei giornali e principalmente l’insoddisfazione dei cittadini, crediamo superfluo dilungarsi nella valutazione della realtà sanitaria attuale. Diciamolo con una parola: un disastro!

Uscire dal tunnel dell’orrore è possibile. E’ però indispensabile introdurre la metodologia nella sanità. Dobbiamo pensare a definire una metodologia che:

  • sia in grado di orientare tutto il sistema sanità;

  • renda il più possibile sinergiche le sue componenti;

  • possa costituire un modello in continua evoluzione virtuosa,

  • possa offrire alla politica, in tempo reale, le indicazioni per una strategia utile al cittadino,

  • possa cambiare il clima lavorativo oggi desolante;

  • tenda all’equità premiando le professionalità più meritevoli.

Quanto sopra servirà per formulare mirati piani economici di rientro basati su logiche di asettico “calcolo” su ciò che realmente occorre per soddisfare i bisogni socio-assistenziali dei cittadini si da programmare nel futuro piano sanitario regionale fuori dalle attuali logiche di politica mediatica.

Affinchè quanto scritto nei capitoli precedenti non risulti velleitario o comunque frutto di idee solo personali, crediamo utile accennare a cosa dice la letteratura scientifica a proposito dell’organizzazione di un sistema complesso. E’ indubbio infatti che il sistema sanità, come detto in precedenza, sia uno dei sistemi più complessi esistenti. Ma che cosa è un sistema? Ci rispondono tanti autori, la definizione che scegliamo di riportare è quella di Kelly, certamente uno tra autori più significativi. “un sistema è un raggruppamento di elementi all’interno dei quali intercorrono delle relazioni tali percui ogni variazione nello stato di un elemento finisce con il modificare lo stato di ognuno degli altri elementi”. Un sistema quindi non può essere studiato e scomposto nelle sue singole parti costituenti perché non avrebbe nessun senso. E’ invece centrale l’analisi della totalità del sistema osservando e studiando ciò che avviene tra e nei suoi elementi. Ma la scienza ci dice altro, cioè quale metodo sia più funzionale per analizzare i fenomeni ed integrarli.

Tralasciando in questa sede di dilungarci nella stria della metodologia e dei suoi modelli applicativi, possiamo affermare che il modello più utilizzato dagli studiosi di altri paesi in ogni campo della ricerca e dell’organizzazione è il modello sistemico. Possiamo anche affermare che il modello linguistico rappresenta il modo mirabile la logica da utilizzare per analizzare ed organizzare. Esso dice che l’analisi di un sistema e la sua riorganizzazione devono seguire il processo che avviene nel linguaggio dove ogni consonante ed ogni vocale hanno una loro intrinseca realtà, che l’abbinare consonanti e vocali costituisce una parola, poi una frase, poi un libro etc. . Che ogni passo verso la complessità comporta una realtà nuova, il cui significato ò diverso dal passo precedente e da quello seguente. Un processo quindi che lega le parti costituenti il sistema in modo interdipendente dal basso verso l’alto e viceversa in un continuum teoricamente infinito. Analizza ed integra poi integra ed analizza.

La capacità professionale di chi propone un’organizzazione o interviene su di un elemento costituente il sistema si fonda sul concetto che l’approccio organizzativo debba contenere una visione globale che contempli l’indispensabilità dell’armonia generale. Si fonda sulla capacità di cogliere il “senso” di ogni punto di associazione delle parti.Il senso,come detta la letteratura è come una rete invisibile che lega tutte le parti di un sistema che, se non si sa cogliere, toglie lo spessore alle cose concrete.

Il documento che segue ha tenuto particolare considerazione le indicazioni che la Conferenza Permanente per i rapporti Stato-Regioni ha emanato nel documento del 20.03.08. Tale intesa evidenzia la necessità di realizzare soluzioni organizzative atte a ridurre il margine degli errori e degli eventi avversi che possono manifestarsi nel corso di procedure cliniche…un assetto organizzativo nazionale, integrato e condiviso, che definisca competenze e responsabilità dei soggetti coinvolti individuare percorsi diagnostico-terapeutici sia per il livello di cura ospedaliero che per quello territoriale…. . In particolare si sottolinea l’importanza di costruire e attuare un programma nazionale per la promozione permanente della qualità nel S.S.N. ..sancita nella seduta di questa conferenza del 05.10,06 non attuato nella regione Lazio. La nostra proposta di ’istituire un’ ’Agenzia regionale per la gestione dei dati del sistema di controllo nonché il ridimensionamento dell’attuale organizzazione dell’ Agenzia di Sanità Pubblica rappresentano uno degli elementi dello spirito innovatore per la realizzazione di un modello Lazio per la sanità.

3 - LA NOSTRA PROPOSTA

Se si accetta quanto scritto in precedenza e cioè che il cambiamento della sanità regionale deve avere come obiettivo un miglioramento continuo della qualità dei servizi e una continua sensibile riduzione della spesa attraverso un modello organizzativo che armonizzi tutte le sue componenti basato sui dati di tutte le attività che si svolgono in ambito sanitario, ne consegue che il progetto deve basarsi su moderni ed efficaci sistemi di controllo che siano in grado di sostenere la nuova architettura organizzativo-gestionale.

La metodologia della seguente proposta è orientata anche dall’applicazione della Legge 05.05.09 art.24 “Roma Capitale”.

  • Roma asl unica. L' accorporo delle attuali cinque ASL in un unica territoriale, comprendente il territorio del comune di Roma, comporterà una riorganizzazione funzionale dei servizi sanitari pur nel rispetto dei dettami del panorama legislativo che regola il complesso sistema.

  • aziende ospedaliere regionali. La scelta di separare, ovviamente a livello giuridico-amministrativo, i presidi ospedalieri dal territorio si basa sulle considerazioni che una asl territoriale può seguire con più attenzione e cura i bisogni di quei cittadini che non hanno bisogno di ricorrere all'ospedalizzazione e che l'accorporo di p.l. per acuti con la compartecipazione del privato accreditato può orientare la destinazione di risorse verso i reali bisogni dei cittadini. La costituzione delle aziende regionali si basa su una completa mappatura del territorio delle strutture sanitarie pubbliche e accreditate in modo da poter individuare le zone scoperte o poco servite in tema di singole specialità. I dati epidemiologici permettono di rimodulare la richiesta in funzione della domanda di prestazioni

  • i dipartimenti istituzionali. Il riordino dell’articolazione organizzativo-funzionale dei dipartimenti di prevenzione e di salute mentale, previsti dalla normativa nazionale, sarà oggetto di studio di una commissione regionale tecnico-politica istituita ad hoc.

L’eventuale ulteriori istituzione di dipartimenti regionali o di ASL seguiranno il criterio della omogeneità e equità delle prestazioni.

  • i distretti. la riorganizzazione dell’attività degli specialisti dei poliambulatori, dei medici di medicina generale, dei pediatri di famiglia e la guardia medica afferenti ai distretti, strutturati uno per municipio per il comune di Roma, garantirà la copertura socio sanitaria dei bisogni dell’utenza. Il municipio e il distretto garantiranno la prevenzione e la riabilitazione. L’istituzione di un distretto “leggero” sarà pertanto in grado di applicare percorsi diagnostici ,terapeutici e riabilitativi secondo la necessità di ciascun cittadino;

  • Istituzione dell’Agenzia regionale per la gestione dei dati del sistema di controllo. Il superamento dell’organizzazione dell’attuale agenzia di sanità pubblica comporterà:

  • L’istituzione di una rete telematica che copra l'intera Regione Lazio;

  • una disposizione regionale che disponga che ogni operatore si interfacci telematicamente per ogni richiesta dall' acquisto alla manutenzione e quanto altro possa considerasi “carico di lavoro” e che sia monitorizzabile ai fini delle conseguenti risposte;

  • un sistema di controllo che elabori ed aggreghi tutti i dati medici (precrizioni e prestazioni) al fine di definirne l' appropriatezza

  • una architettura organizzativa della Sanità regionale orientata dai sistemi di controllo, dai dati epidemiologici e dalla congruità logistica, inizialmente in armonia con la logica della metodologia usata ma in continua evoluzione per essere sempre più coerente con i dati reali e la correlazione degli stessi che ovviamente aumenteranno nel tempo.

  • Rimodulazione dell’A.S.P. Una rimodulazione dello status attuale in termini di ruolo e funzione dell’ASP a livello regionale appare opportuna sia in relazione ad un’ accavallamento di attività con l’istituzione del dipartimento regionale per la gestione dei dati sia in campo epidemiologico dagli attuali compiti svolti nelle asl dai servizi SISE, tra l’altro, con notevole impegno di risorse umane e strutturali. La futura ASP si occuperà degli aspetti epidemiologici, di carattere clinico e sociale nonché di ricerca in campo scientifico. Appare chiaro che gli aspetti dei flussi informativi che riguardano i dati con risvolti anche economici saranno demandati alla direzione della precitata Agenzia regionale.

  • L’accreditamento istituzionale e di ecccellenza La situazione attuale nazionale è alquanto disomogenea infatti, alcune regioni hanno già provveduto alla realizzazione del processo di accreditamento, altre in parte o sono in fase di attesa per il ritardo nel regolamentare l’iter autorizzativo. La Regione Lazio, con il silenzio che è iniziato di fatto nel 2003 (L.R n.4 del 2003 ) ha creato danni al sistema imprenditoriale ai limiti dell’omissione di atti di ufficio, di fatto bloccando il sistema autorizzativo , requisito preliminare per il processo di accreditamento. Solo in data 22/6/2009 ha ripreso in esame la materia per il rilascio delle autorizzazioni. L’argomento deve essere preso in esame per riportare la regione Lazio al recupero degli anni persi riallineandosi alle regioni già in regola da tempo. E’ nostra intenzione proporre l’istituzione di un accreditamento di eccellenza che dovrà rispettare i principi dell’appropriatezza dei percorsi diagnostico-terapeutico così come già indicato nel nuovo sistema organizzativo dell’istituenda Agenzia regionale del sistema di controllo.

Gli argomenti sopra descritti verranno analizzati nei capitoli che seguono.

 

4 ISTITUZIONE DELL’AGENZIA REGIONALE PER LA GESTIONE DEI DATI DEL SISTEMA

DI CONTROLLO

A) DIREZIONE DIPARTIMENTO PER L’APPROPRIATEZZA DELLE PRESCRIZION I E PRESTAZIONI;

B) DIREZIONE DIPARTIMENTO PER IL CONTROLLO DEI TEMPI E COSTI ;

C) DIREZIONE DEL DIPARTIMENTO PER I DATI EPIDEMIOLOGICI E CONGRUITA' LOGISTICA

Considerato che il progetto prevede l’invio ad una banca dati di tutte le attività svolte in campo sanitario e riarticolate per costo-patologia nell’ambito di un processo di benchmarking ne deriva la fondamentale importanza dell’istituzione di un dipartimento esclusivamente tecnico-politico di massima competenza per elaborare ed integrare le informazioni quale strumento di politica sanitaria. Di fatto esso rappresenterà il massimo strumento operativo in grado di fornire alla Presidenza della Giunta le indicazioni per la programmazione economica dei piani di rientro. L’organizzazione del dipartimento nelle sue linee generali prevede: un direttore generale e tre direttori di dipartimento a valenza regionale:

A) IL DIPARTIMENTO PER IL SISTEMA DI CONTROLLO DELL'APPROPRIATEZZA DELLE PRESCRIZIONI E PRESTAZIONI

è organizzato secondo il grafico allegato( A ), che utilizza i dati che confluiscono nella staging area e li analizza come indicato al I livello, tali dati vengono integrati e valutati in base all' efficienza ed efficacia come indicato dal II livello.

Quindi due livelli per rispondere alle specifiche azioni di governo da intraprendere. Il primo livello presenta un contenuto informativo di maggior dettaglio rispetto al secondo e sono previsti modelli di analisi pensati e realizzati in funzione dei profili di accesso.

Concettualmente possiamo suddividere le categorie di accesso in funzione delle esigenze specifiche e i compiti da svolgere; le dimensioni di analisi sono quindi strettamente correlate con i profili di accesso.

Si possono prevedere quattro profili in funzione dell'analiticità informativa ma strutturalmente fortemente integrati; il sistema in questo senso è scalabile e ciascun soggetto coinvolto può navigare nei vari contenuti informativi anche se ad ogni profilo sono associati percorsi di analisi mirati ed ottimizzati per gli obiettivi specifici del livello.

I diversi profili accedono al sistema tramite la “rete” con tutti i livelli di sicurezza che la normativa prevede.

I quattro profili che si propongono sono:

  • PROFILO REGIONALE

è il profilo piu' alto ed in generale predilige le informazioni al massimo livello di aggregazione e necessita di percorsi di analisi mirati a modelli predittivi ed alla capacità di supportare la stesura di piani strategici pluriennali.

  • PROFILO AZIENDALE:

il sistema presenta informazioni al massimo livello di aggregazione ma relative al territorio di propria competenza: anche in questo profilo di percorsi di analisi sono presenti modelli predittivi mirati alla capacità di supportare la stesura di piani strategici pluriennali ma l'ambito è quello aziendale. Sono previsti anche modelli di benchmarking per il confronto fra distretti e fra medici sulla valutazione dei carichi assistenziali contestualmente agli studi epidemiologici per una corretta risposta ai bisogni di salute del cittadino. I modelli di analisi di appropriatezza prescrittiva sono fondamentali per la verifica della corretta attuazione dei piani sanitari programmati.

  • PROFILO DISTRETTUALE:

Questo profilo necessita di dimensioni di analisi orientato ad un maggior dettaglio dovendo fornire strumenti atti a soddisfare le attività direzionali ed instaurare un corretto dialogo con i medici su un piano non solo economico ma soprattutto scientifico ed epidemiologico.

  • PROFILO MEDICO:

è il profilo piu' interessante in quanto veri soggetti delle prescrizioni e prestazioni sanitarie. I modelli di analisi sono orientati al massimo dettaglio informativo. E' molto rilevante l'aspetto scientifico epidemiologico rispetto a quello economico per una vera valutazione dei bisogni del cittadino in quanto è l'anello fra i bisogni reali e il loro soddisfacimento.

  • PERCORSI DI ANALISI:

l'unione dei profili di accesso con le dimensioni di analisi, permette di definire dei percorsi di analisi mirati ad evidenziare le motivazioni di certi comportamenti prescrittivi e fornire al singolo profilo le risposte atte ad intraprendere le opportune azioni di governo. Tale differenziazione è necessario in quanto ciascun soggetto che accede al sistema ha esigenze e finalità specifiche.

I profili di accesso e le dimensioni di analisi sono riportate nello schema B.

B) DIPARTIMENTO PER ILCONTROLLO TEMPI E COSTI:

questo punto dovrà essere esaurientemente dettagliato in tempi successivi. Al momento, possiamo comunque affermare che se ogni operatore sanitario, tecnico, amministrativo registrerà i dati della sua attività in uno specifico sistema informatico, potremmo essere in grado di rilevare i tempi di esecuzione ed analizzare i costi che, correlati al sistema dell'appropriatezza ed ai dati epidemiologici, potranno fornire dati significativi dell'efficacia e ed efficienza di ogni operatore.

Tale sistema consente di costruire un programma informatico (come per il punto A) che possa rilevare in automatico, rispettando la privacy, le anomalie e permetta in tempi rapidi il miglioramento delle procedure e di ogni attività.

C) DIPARTIMENTO PER I DATI EPIDEMIOLOGICI E CONGRUITA' LOGISTICA:

Sono dati particolarmente utili per l'organizzazione della Sanità Regionale in quanto permettono da un punto di vista logistico una mappatura del territorio ai fini di una più equa distribuzione dei poliambulatori, dei poli ospedalieri a valenza regionale e dei presidi di prossimità in relazione ai bisogni reali della popolazione.

 

Sarà inoltre compito di questo dipartimento istituire l’anagrafe sanitaria per assistito (in collaborazione con la base dati Comunale e del Ministero delle Finanze) dove far confluire le seguenti informazioni da “informatizzare” via Internet:

  1. Attività Specialistica Ambulatoriale – ReCUP/WebCUP

  2. Attività di Ricovero – SIO

  3. Attività di Pronto Soccorso ed Emergenza – SIES

  4. Attività di Medicina Legale (Invalidità, Ausilio e Protesi, Cecità, Legge 104, etc)

  5. Attività Farmaceutica

  6. Attività Medicina di Base e Pediatri di Libera scelta

  7. Attività Riabilitativa

  8. Attività di Screening

  9. Attività Vaccinale

  10. Attività di Salute Mentale

  11. Attività Tossicodipendenze

  12. Attività di Laboratorio

  13. Attività di Radiologia

  14. Attività di Anatomia Patologica

  15. ALTRO.


Restano basilari 3 fondamentali principi:

  • L’attività di acquisizione, modifica, integrazione e consultazione di tutti i flussi dovrà avvenire tramite interfaccia WEB Internet

  • Ogni struttura dovrà sempre poter consultare i propri dati (dati immessi per ognuno dei suindicati flussi) al fine di ogni propria attività istituzionale di verifica e controllo dell’attività espletata

  • La base dati Anagrafica e quella Prestazionale (di qualsiasi genere) non dovranno mai “giacere” su un unico database ma essere invece linkabili tramite una chiave crittografa

 

I flussi comunque esistenti dovranno essere migrati in funzione delle caratteristiche sopra indicate.

I flussi che ancora non fossero esistenti, potranno comunque essere avviati tramite WEB con funzionalità ridotte ma comunque tali da rispondere ai criteri richiesti dall’Anagrafica Assistiti istituendo.

L’accettazione alle suindicate competenze costituisce condizione indispensabile in funzione dell’Accreditamento Istituzionale all’attività Sanitaria.

 

L’Agenzia Regionale, di fatto, raggruppa tutte le competenze in termini di risorse Informatiche e Informative. In essa confluiscono le competenze e le risorse di Personale attualmente suddivise nei Servizi Informatici delle attuali AA.UU.SS.LL. e AA.OO. nonché dell’A.S.P., con il chiaro scopo di centralizzare, semplificare ed ottimizzare tale importantissimo settore Regionale.

5 RIMODULAZIONE DELL’A.S.P.

E’ evidente che l’istituzione dell’ Agenzia Regionale per il controllo dei dati impone una riconversione delle competenze attribuite dall’attuale P.S.R. . I fatti hanno dimostrato una disgiunzione tra organo tecnico e governo politico determinando conflittualità nell’ambito della discussione in sede politica per l’approvazione dei piani sanitari proposti.

Come detto nel capitolo precedente riteniamo che la stessa debba essere riproposta quale strumento: di ricerca epidemiologica; di formazione continua per tutti gli operatori; osservatorio per monitorare l’incidenza delle patologie attraverso gli attuli flussi informativi; quale banca dati fornire le indicazioni per la programmazione sanitaria specifica per ogni area geografica regionale. Dovrà inotre proporre, attraverso studi analitici, gli adempimenti secondo i protocolli di comportamento tecnico-operativo per le ASL, peraltro già definiti.

Appare chiaro ed evidente che la riconversione dei flussi informativi verso le due agenzie consentirà di separare il parametro gestionale economico e quindi politico di rapida consultazione da quello tecnico scientifico, di ricerca e formazione.

6 LE AZIENDE OSPEDALIERE REGIONALI

Le proposte di riorganizzazione della rete ospedaliera nell’ambito del “piano di rientro” da parte dell’attuale giunta risulta focalizzata alla disattivazione di parecchi presidi ospedalieri al fine di arrivare ad una drastica chiusura di migliaia di p.l. per acuti. Tale proposta è stata poi bocciata dalla stessa giunta proponente verosimilmente per motivi elettorali . La successiva proposta, c inevitabilmente, secondo le opinioni riportate dalla stampa, verrà bocciata dal governo per la sua inconsistenza ai fini del rientro economico. Ciò comporterà un ulteriore onere economico per i cittadini della regione quali i ticket l’aumento dell’irpef e irap., oltre ad una inevitabile ripercussine negativa sulla qualità dei livelli assistenziali.

Il fallimento del piano di riordino della rete ospedaliera e tutte le misure adottate per tentare di arginare la voragine economica hanno, al contrario provocato un aumento del deficit che nel 2008 ha registrato un aggravamento pari a circa un miliardo e cinquecento milioni di euro rispetto al 1.290.000 di euro del 2007 vanificando tutti i sacrifi imposti ai cittadini della regione lazio.

Per il superamento delle criticità suddette e per giungere ad una soluzione appropriata si ritiene che i criteri da adottare debbano necessariamente consistere in una vera rivoluzione copernicana. I criteri stessi consistono in una integrazione tra i dati epidemiologici, della congruità logistica e l’efficienza dei presidi ospedalieri e strutture accreditate, in termini di strutture specialistiche, attrezzature e personale.

La proposta che si vuol sottoporre trae origine dall’applicazione del D.L.g. 299/99 che modifica il comma 1 dell’ art. 4 del D.L.g. 502/92, ovvero, nell’ ambito della riorganizzazione della rete dei servizi ospedalieri le regioni possono proporre la costituzione in aziende ospedaliere dei presidi ospedalieri in possesso di determinati requisiti.

Al fine di evitare improprie chiusure di presidi ospedalieri e per dare una maggiore risposta sul piano assistenziale, si propone l’accorporo di poli ospedalieri, ove già costituiti, con strutture private in accreditamento di eccellenza al fine di costituire un potenziale assistenziale, rispondente ai requisiti di legge, in grado di fornire tutte le prestazioni ritenute necessarie in base all’epidemiologia del singolo territorio attraverso “piani aziendali” di riconversione dei p.l.

Tali aziende godranno di quella personalità giuridica prevista dalla Legge.

I rapporti convenzionali tra pubblico – privato, controllati da sistema informatico regionale, garantiranno l’appropriatezza ed il controllo delle prestazioni erogate evitando gli attuali gravosi quanto inutili controlli a campione,operati dai servizi delle aa.ss.ll., che non offrono alcuna garanzia economico – assistenziale. Infatti, il “ciclo paziente” verrà governato dalla azienda ospedaliera stessa e i dati inviati alla Agenzia regionale di controllo. L’inglobamento nel macro-sistema dell’azienda ospedaliera di riferimento regionale dei p.l. privati assorbirà circa l’ 80% dei predetti p.l., si prevede che il rimanente 20% circa dei p.l. accreditati non faranno parte delle aziende ospedaliere e pertanto saranno direttamente gestiti a livello distrettuale con le modalità informatiche già esposte in precedenza. Tale 20% rappresenta la dell’accreditato medio delle regioni ritenute virtuose.

Qual’ora tale tipo di organizzazione venga ritenuta valida si dovrà procedere allo studio logistico e di accorporo dei vari presidi ospedalieri e case di cura private accreditate. Appare chiaro ed evidente che i rapporti giuridici tra i soggetti componenti dovranno essere regolati da convenzioni tipo nell’ambito di un più ampio concetto di accreditamento. Tale aspetto viene trattato nel capitolo che segue.

7 L’accreditamento istituzionale

Il processo dell’accreditamento è stato introdotto nel SSN con il Dlgs 502/92 al fine di superare il vecchio sistema delle convenzioni con le strutture private. Successivamente il Dlgs 517/93 stabiliva i criteri dell’accreditamento fondati sui rapporti di libera concorrenza tra pubblico e privato, sulla modalità di pagamento a prestazione, sull’adozione dei sistemi di verifica e revisione della qualità delle attività svolte. Con la soluzione prospettata nel P.S.R., l’A.S.P. si verrebbe a configurare come organo autoreferenziale capace di gestire l’istruttoria, formare i team di valutatori e governare gli esiti istruttori, bypassando il livello di riferimento regionale e territoriale, con la possibilità di instaurare conseguenziali conflitti di competenze tra gli organi istituzionali regionali.

Per comprendere l’importanza che il legislatore ha posto su questo strumento di governo e per poter delineare il nostro pensiero su come riservare questo riconoscimento a determinate strutture e servizi che erogano assistenza sanitaria, andiamo brevemente a ricercare la recente storia che ha portato al superamento del concetto di “convenzionamento” e all’istituzione del nuovo “soggetto accreditato”.

Il processo dell’accreditamento è stato introdotto nel SSN con il Dlgs 502/92 al fine di superare il vecchio sistema delle convenzioni con le strutture private. Successivamente il Dlgs 517/93 stabiliva i criteri dell’accreditamento fondati sui rapporti di libera concorrenza tra pubblico e privato, sulla modalità di pagamento a prestazione, sull’adozione dei sistemi di verifica e revisione della qualità delle attività svolte.

Il DPR del 14/01/97 definiva i requisiti minimi nazionali previsti per l’autorizzazione delle strutture sanitarie. Primo momento necessario per procedere al successivo accreditamento.

Il Dlgs 229/99 definiva i criteri generali uniformi di riferimento delle regioni per l’attuazione dell’accreditamento istituzionale previsto come integrazione dei servizi offerti alla popolazione residente.

La situazione attuale delle Regioni è alquanto disomogenea: alcune hanno provveduto alla realizzazione del processo di accreditamento, altre in parte o sono in fase di attesa per il ritardo nel regolamentare l’iter autorizzativo.

La Regione Lazio, dopo un silenzio che è iniziato di fatto nel 2003 (L.R n.4 del 2003 ), ha definito la materia autorizzativa, prima fase del processo di accreditamento, solo in data 22/6/2009.

Tale incresciosa situazione ha determinato per anni che alcuni soggetti sono ancora in attesa dell’autorizzazione definitiva, costringendo i soggetti privati ad operare in situazione di “irregolarità” formale e sostanziale.

Nell’attuale sistema vigente nella regione Lazio le strutture sanitarie già accreditate offrono le prestazioni sanitarie svincolate da una programmazione e coordinamento, e sono sottoposte ad un sistema di controllo e di verifica da parte delle ASL a campione.

E’ da rilevare, inoltre, che l’accreditamento istituzionale non è stato applicato alle strutture pubbliche, come richiesto dalla normativa nazionale, istituzionalizzando di fatto un’ anomalia.

 

Nel progetto proposto, poiché le strutture private accreditate eseguono prestazioni specialistiche e/ o di ricovero per acuti con modalità autonome e pertanto svincolate dal Recup regionale, si prevede la seguente riarticolazione:

  • inserimento di tutte le prestazioni specialistiche, in particolare quelle di alta diagnostica, nel sistema di prenotazione Recup regionale;

ciò consentirebbe la verifica sull’appropriatezza prescrittiva e pertanto un controllo sulla spesa nonché un abbattimento delle liste di attesa che attualmente per alcune prestazioni superano i 6 mesi nel pubblico.

  • rivisitazione della collocazione territoriale degli erogatori in base alla geografia epidemiologica

  • nuovo sistema di accreditamento tramite accordi convenzionale per le strutture private accreditate che entreranno nella costituzione delle nuove aziende ospedaliere di rilievo regionale derivanti dallo scorporo degli attuali presidi ospedalieri dalla ASL unica di Roma;


Per le strutture che rimarranno fuori a tale sistema (circa il 20%) i posti letto saranno gestiti dai distretti e le prenotazioni dell’attività specialistica ambulatoriale dovranno essere inserite nel pool del Recup regionale.

Nuovi criteri di accreditamento

  • Procedure autorizzative ed amministrative più snelle centrate su aspetti sostanziali e non negli attuali sistemi formali-burocratici al fine di privilegiare l’attività di verifica attraverso l’articolazione distrettuale del Dipartimento di Prevenzione della ASL competente per territorio

  • Nuovi criteri d’individuazione di standard qualitativi per le strutture eroganti prestazioni richiedenti alta qualità, che dovranno essere calibrati all’effettiva capacità di rispondenza da parte delle strutture stesse e quindi remunerate con tariffario diversificato

  • Obbligo di applicazione di percorsi assistenziali secondo i protocolli diagnostici terapeutici

  • Il centro di calcolo e controllo regionale valuterà gli aspetti di appropriatezza prescrittiva ………

Tale sistema consente di soddisfare i bisogni assistenziali in sicurezza in quanto i soggetti erogatori sono sottoposti al controllo del Dipartimento di prevenzione per i requisiti minimi autorizzativi e dal centro di calcolo regionale per tutti gli aspetti di appropriatezza ed economici

Al fine di omogeneizzare ed ottimizzare il processo di autorizzazione ed eventuale accreditamento per le strutture sanitarie di nuova istituzione o in caso di variazione strutturale viene istituita una commissione di vigilanza regionale che integrata con il dipartimento di prevenzione della ASL per le valutazioni di conformità alle nornative che regolano la complessa materia.

L’ACCREDITAMENTO DI ECCELLENZA

Nell’ambito della rivisitazione dei presidi ospedalieri e delle strutture private accreditate in ospedali di riferimento regionale e quindi con propria personalità giuridica si dovranno ridefinire i modelli qualitativi già in parte previsti dalla D.G.R 424/06 in tema di requisiti minimi….. .

Le strutture private accreditate che confluiranno nel nuovo soggetto saranno regolate da apposito “atto convenzionale tipo” articolato sull’appropriatezza del livello assistenziale che corrisponda agli aspetti organizzativi dell’istituenda azienda rapportata ai bisogni e necessità dell’interland di riferimento.

L’accreditamento di eccellenza dovrà rispettare i principi dell’appropriatezza dei percorsi diagnostico-terapeutico così come già indicato nel nuovo sistema organizzativo dell’istituendo dipatimento regionale del sistema di controllo.

Nell’ambito dello schema tipo degli atti convenzionali saranno indicati i livelli economici di monetizzazione per d.r:g.

8 LA MEDICINA LEGALE

Secondo il piano Sanitario Regionale per il triennio 2009-2011 non emerge alcuna stratturazione della Medicina ,Legale.Pertanto, siamo tornati indietro di 30 anni con i settori di Medicina Legale,non si parla, infatti, di centralizzazione della Medicina Legale,di un Coordinamento Regionale, in modo da disporre dei giudizi univoci per tutte le funzioni della Medicina Legale.

Le linee guida nazionali,invero, prevedono da tempo modelli organizzativi dipartimentali con il chiaro scopo di concorrere all’obiettivo della massima omogeneità dei percorsi, propri alle prestazioni specifiche in campo medico-legale. Il Piano Sanitario Regionale per il triennio 2002-2004 con Deliberazione del Consiglio Regionale del 31 luglio 2002, n. 114 aveva individuato quale quadro emergente, nello scenario istituzionale, l’evoluzione del S.S.N. verso un Sistema Sanitario Interregionale, la cui unitarietà rispetto al sistema nazionale delle garanzie è assicurata dalla omogeneità dei servizi offerti ed auspica, altresì, l’organizzazione del sistema dei servizi sanitari secondo reti integrate che si fondono, necessariamente, sul principio della collaborazione tra i servizi e fra le Aziende Sanitarie.

Il documento conclusivo del convegno internazionale di Erice del febbraio 1991 ha definito la Medicina Legale come una scienza interdisciplinare la quale studia con metodologia specifica i contenuti collegandosi naturalmente alla deontologia medica e alla bioetica senza poter essere surrogata in alcun caso solo dall’esercizio delle “funzioni” medico-legali.Trattasi, cioè, di una branca della Medicina Pubblica che studia la persona umana, psichica e fisica, nei suoi rapporti con il diritto; studia quindi ogni fatto biologico dell’essere umano che coincida o possa coincidere con una situazione di interesse giuridico, quando questo debba essere accertato o valutato in ordine ad una specifica esigenza del diritto; cioè ancora, studiando il rapporto tra la persona ed il diritto, indaga su fatti biologici a scopi giuridici servendosi sia di conoscenze mediche sia di conoscenze giuridiche risultando quindi un ponte tra le due conoscenze e risultando materia dinamica essendo legata alle variabili dei due piloni.

L’inserimento della Medicina Legale nelle attività degli ospedali e nelle altre strutture pubbliche assistenziali scaturisce dal fatto che la concezione avanzata ed integrale dell’assistenza sanitaria comporta la valorizzazione degli aspetti medico-legali della malattia, ossia della necessità di valutare il danno che dalla malattia (come tale o come conseguenza di azioni di malpractice) deriva sotto il profilo socio-economico, affinchè il cittadino sia reintegrato tanto nello stato di salute quanto nello stato economico e fruisca di ogni altro beneficio riconosciutogli in applicazione delle leggi sociali e ciò in quanto raramente una alterazione del bene salute si esaurisce nelle fasi di diagnosi, terapia e riabilitazione; quasi sempre infatti rimangono reliquati che comportano un danno al cittadino sotto il profilo socio-economico.Ecco che il cittadino avverte la necessità di un reintegro non solo nello stato di salute ma anche nello stato economico e la necessità di poter fruire di ogni altro beneficio riconosciutogli in applicazione delle leggi sociali.

Ogni atto medico-legale pubblico comporta quindi una ripercussione economica per il cittadino e per l’amministrazione sia in caso di accoglimento (il cittadino riceve e l’amministrazione subisce) sia in caso di diniego (il cittadino non riceve e l’amministrazione non subisce).

La medicina legale nel S.S.N. svolge pertanto molteplici funzioni, a rilevante contenuto sociale ed economico, con prestazioni articolate in tre distinte aree di attività: ospedaliera, aziendale propriamente detta e territoriale (di natura accertativa e valutativa).

Appare evidente come si tratti di un’attività complessa, che richiede competenza ed esperienza specifiche, e che tanto dal punto di vista quantitativo quanto da quello qualitativo, sia attività molto qualificante e gratificante per le Aziende, oltre che dotata di potenzialità economiche non trascurabili. Basti pensare alle rilevanze economiche legate alla gestione dei sinistri, alla rilevanza mediatici della gestione delle visite collegiali di cosiddetto “minore aggravio” dei dipendenti, alla rilevanza mediatica ed economica delle liste di attesa, alla rilevanza mediatica della difformità di modulistica e procedura all’interno della stessa area metropolitana.

A tal riguardo, al fine di omogeneizzare su tutto il territorio regionale le procedure valutative, si ritiene opportuna l’istituzione di un’autority regionale composta dai direttori dei dipartimenti interaziendali restituendo quell’autonomia giuridica persa pur nella distrettualizzazione dell’erogazione delle prestazioni.

9 - APPLICAZIONE LEGGE 05 05 09 n°42 art. 24 - Roma capitale

Più poteri, maggiori risorse e una speciale autonomia (statutaria, amministrativa e finanziaria) a Roma che, d´ora in avanti, aggiungerà la specificazione di "Capitale" al nome col quale è nota da oltre duemila anni. E’ divenuta «ente territoriale», i cui confini, per il momento, coincidono con quelli attuali ma che in futuro secondo quanto prevede l´art.24 (v. comma 2) della legge sul federalismo fiscale, previo accordo tra sindaco e presidente della Provincia, potrebbero ulteriormente espandersi, con referendum, ad alcune cittadine confinanti. E’ il via libera alla attuazione dell’art. 119 della Costituzione che conferisce autonomia di entrata e di spesa agli Enti locali, riformando principi fondamentali dell’ordinamento finanziario e contabile. Fra i punti principali del provvedimento, passaggio dalla spesa storica al costo standard, maggiore autonomia impositiva per le Autonomie locali, meccanismi di perequazione per garantire i territori più poveri. E poi istituzione di Roma Capitale e di altre otto città metropolitane, premi per gli enti virtuosi e sanzioni per quelli che non lo sono, patto di convergenza e armonizzazione dei bilanci. Entro due anni i decreti attuativi della delega, su cui avrà poteri di controllo e indirizzo una apposita commissione bicamerale. Roma sarà il primo Comune d'Italia ad avviare la sperimentazione sul federalismo fiscale, entrando per prima nel in tale percorso, che consentirà nell'immediato di avere anche un Bilancio più virtuoso definendo i costi standard, ovvero i costi industriali veri dei diversi servizi che vengono erogati al cittadino. L’introduzione dei costi standard rappresenta un’arma potentissima contro la corruzione e gli sprechi, perché ridefinisce il costo industriale dei servizi, nei singoli territori, al fine di contrastare le zone oscure dei bilanci comunali.

Il punto di forza della legge è quello di creare una doppia convergenza tra costi standard e fabbisogni standard, che consentano di valutare le necessità in termini di servizi e i relativi costi effettivi dei territori. Si fissano le funzioni amministrative che spettano al Comune di Roma, oltre a quelle attualmente di sua competenza, con relative risorse finanziarie. La sperimentazione durerà tre anni, al termine della quale saranno settorialmente monitorati e valutati i risultati. I fabbisogni standard per ciascuno dei settori analizzati, saranno valutati secondo due diversi metodi, entrambi previsti dalla legge delega sul federalismo, per individuare quello più efficace.

Dunque, oggi si apre una nuova epoca che permetterà di prendere decisioni più rapide e efficaci. Una riforma da attuare in due tappe successive. Intanto viene riconosciuto lo status di Capitale e un ordinamento ad hoc diretto a garantire il miglior assetto delle funzioni attribuite a Roma in quanto sede degli organi costituzionali e delle diplomazie degli Stati Esteri. Ordinamento che in parte entrerà subito in vigore e in parte verrà rimesso al governo nazionale, che tra 4 e 24 mesi dovrà adottare uno «specifico decreto legislativo» per definire tutta una serie di dettagli: i nuovi poteri amministrativi e le modalità con cui saranno trasferiti mezzi e risorse umane; le ulteriori risorse da assegnare in relazione ai maggiori compiti svolti; il trasferimento a titolo gratuito dei beni dello Stato non più funzionali; i raccordi istituzionali con l´amministrazione centrale, la Regione e la Provincia. E, in ultimo, anche il mutato status di cui godranno i membri dell´assemblea capitolina, come è stato ribattezzato il vecchio consiglio comunale: 60 eletti che continueranno a fregiarsi del titolo di "onorevole" cui spetterà disciplinare con regolamenti tutte le funzioni aggiuntive. Si tratta di una svolta epocale.

Per Roma si apre una prospettiva nuova, inizia l´iter per la costruzione della Città Metropolitana di Roma Capitale: il percorso di una vera riforma istituzionale segnata dall´efficienza e dalla semplificazione. Con il Documento di programmazione economica 2010-2012 si è deciso di anticipare quello che sarà il metodo di assegnazione dei fondi del federalismo fiscale, ossia il principio dei costi standard che sostituirà quello della spesa storica. In questa prima fase, il Comune di Roma avvierà in anticipo il nuovo metodo, sia per valutare in maniera più oggettiva le uscite del proprio bilancio sia per preparasi con gradualità ai meccanismi del federalismo fiscale.

In tal più ampio contesto, il comma 3 dell’art.24 prevede che oltre a quelle attualmente spettanti al comune di Roma, sono attribuite a Roma capitale le seguenti funzioni amministrative:

a) concorso alla valorizzazione dei beni storici, artistici, ambientali e fluviali, previo accordo con il Ministero per i beni e le attività culturali;

b) sviluppo economico e sociale di Roma capitale con particolare riferimento al settore produttivo e turistico;

c) sviluppo urbano e pianificazione territoriale;

d) edilizia pubblica e privata;

e) organizzazione e funzionamento dei servizi urbani, con particolare riferimento al trasporto pubblico ed alla mobilità;

f) protezione civile, in collaborazione con la Presidenza del Consiglio dei ministri e la regione Lazio;

g) ulteriori funzioni conferite dallo Stato e dalla regione Lazio, ai sensi dell'articolo 118, secondo comma, della Costituzione.

Quest’ultimo punto, che potremmo assimilare ad una norma di chiusura, dà modo di poter introdurre ulteriori eventuali settori di intervento, sfuggiti ad una programmazione iniziale delle competenze.

Tale potrebbe rivelarsi la “sanità romana” con tutti i suoi annosi problemi che, forse, in questa particolare circostanza, potrebbero vedere la luce di una concreta soluzione.

E’ di tutta evidenza che, anche se non espressamente rientrante tra le competenze di cui sopra, non può infatti sottacersi che Roma, come città internazionale, dovrebbe essere in grado di offrire eccellenze a livello di ospitalità non esclusa la capacità di sostenere anche un sistema sanitario di eccellenza.

Associare la nascita di Roma Capitale ad un processo di modernizzazione per offrire un sistema sanitario e servizi collegati, di nuova generazione potrebbe sembrare un progetto troppo ambizioso.

Tuttavia, oggi la lettera g) del comma 3 dell’art.24, può benissimo rappresentare lo strumento giuridico per ridare idee e finanze alla sanità romana, grazie a quella che potrebbe configurarsi come una integrazione di risorse conferito dall’ente territoriale Roma Capitale, senza nulla togliere, ma solo aggiungendo, alle competenze istituzionali della Regione Lazio che rimarrebbero sostanzialmente immutate, eccezion fatta per gli aspetti organizzativi territoriali, che, conseguentemente, andrebbero concordemente definiti.

Conferire da parte della Regione Lazio, così come previsto dalla vigente normativa, determinate funzioni a Roma Capitale, ritagliandole, per questo, il ruolo di partner nella gestione della “salute” e prevedendo a suo carico, per tali motivi, idonei oneri finanziari non può certamente essere letto in termini di sovrapposizione o raddoppio di spese e funzioni ovvero considerarsi abdicazione delle proprie competenze istituzionali, bensì come ossequio alla volontà del legislatore che, con l’art.24, ha sancito quel doveroso spirito di collaborazione finalizzato alla valorizzazione delle risorse già presenti sul territorio ed al raggiungimento di quei principi di efficacia ed efficienza che, nella stretta osservanza del principio di economicità, dovrebbero caratterizzare anche la amministrazione pubblica che eroga servizi sanitari al cittadino.

Art. 24. (Ordinamento transitorio di Roma capitale ai sensi dell'articolo 114, terzo comma, della Costituzione)

1. In sede di prima applicazione, fino all'attuazione della disciplina delle città metropolitane, il presente articolo detta norme transitorie sull'ordinamento, anche finanziario, di Roma capitale.

2. Roma capitale è un ente territoriale, i cui attuali confini sono quelli del comune di Roma, e dispone di speciale autonomia, statutaria, amministrativa e finanziaria, nei limiti stabiliti dalla Costituzione. L'ordinamento di Roma capitale è diretto a garantire il miglior assetto delle funzioni che Roma è chiamata a svolgere quale sede degli organi costituzionali nonché delle rappresentanze diplomatiche degli Stati esteri, ivi presenti presso la Repubblica italiana, presso lo Stato della Città del Vaticano e presso le istituzioni internazionali.

3. Oltre a quelle attualmente spettanti al comune di Roma, sono attribuite a Roma capitale le seguenti funzioni amministrative:

a) concorso alla valorizzazione dei beni storici, artistici, ambientali e fluviali, previo accordo con il Ministero per i beni e le attività culturali;

b) sviluppo economico e sociale di Roma capitale con particolare riferimento al settore produttivo e turistico;

c) sviluppo urbano e pianificazione territoriale;

d) edilizia pubblica e privata;

e) organizzazione e funzionamento dei servizi urbani, con particolare riferimento al trasporto pubblico ed alla mobilità;

f) protezione civile, in collaborazione con la Presidenza del Consiglio dei ministri e la regione Lazio;

g) ulteriori funzioni conferite dallo Stato e dalla regione Lazio, ai sensi dell'articolo 118, secondo comma, della Costituzione.

4. L'esercizio delle funzioni di cui al comma 3 è disciplinato con regolamenti adottati dal consiglio comunale, che assume la denominazione di Assemblea capitolina, nel rispetto della Costituzione, dei vincoli comunitari ed internazionali, della legislazione statale e di quella regionale nel rispetto dell'articolo 117, sesto comma, della Costituzione nonché in conformità al principio di funzionalità rispetto alle speciali attribuzioni di Roma capitale. L'Assemblea capitolina, entro sei mesi dalla data di entrata in vigore del decreto legislativo di cui al comma 5, approva, ai sensi dell'articolo 6, commi 2, 3 e 4, del testo unico delle leggi sull'ordinamento degli enti locali di cui al decreto legislativo 18 agosto 2000, n. 267, con particolare riguardo al decentramento municipale, lo statuto di Roma capitale che entra in vigore il giorno successivo alla data della sua pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale.

5. Con specifico decreto legislativo, adottato ai sensi dell'articolo 2, sentiti la regione Lazio, la provincia di Roma e il comune di Roma, è disciplinato l'ordinamento transitorio, anche finanziario, di Roma capitale, secondo i seguenti princìpi e criteri direttivi:

a) specificazione delle funzioni di cui al comma 3 e definizione delle modalità per il trasferimento a Roma capitale delle relative risorse umane e dei mezzi;

b) fermo quanto stabilito dalle disposizioni di legge per il finanziamento dei comuni, assegnazione di ulteriori risorse a Roma capitale, tenendo conto delle specifiche esigenze di finanziamento derivanti dal ruolo di capitale della Repubblica, previa la loro determinazione specifica, e delle funzioni di cui al comma 3.

6. Il decreto legislativo di cui al comma 5 assicura i raccordi istituzionali, il coordinamento e la collaborazione di Roma capitale con lo Stato, la regione Lazio e la provincia di Roma, nell'esercizio delle funzioni di cui al comma 3. Con il medesimo decreto è disciplinato lo status dei membri dell'Assemblea capitolina.

7. Il decreto legislativo di cui al comma 5, con riguardo all'attuazione dell'articolo 119, sesto comma, della Costituzione, stabilisce i princìpi generali per l'attribuzione alla città di Roma, capitale della Repubblica, di un proprio patrimonio, nel rispetto dei seguenti princìpi e criteri direttivi specifici:

a) attribuzione a Roma capitale di un patrimonio commisurato alle funzioni e competenze ad essa attribuite;

b) trasferimento, a titolo gratuito, a Roma capitale dei beni appartenenti al patrimonio dello Stato non più funzionali alle esigenze dell'Amministrazione centrale, in conformità a quanto previsto dall'articolo 19, comma 1, lettera d).

8. Le disposizioni di cui al presente articolo e quelle contenute nel decreto legislativo adottato ai sensi del comma 5 possono essere modificate, derogate o abrogate solo espressamente. Per quanto non disposto dal presente articolo, continua ad applicarsi a Roma capitale quanto previsto con riferimento ai comuni dal testo unico delle leggi sull'ordinamento degli enti locali, di cui al decreto legislativo 18 agosto 2000, n. 267.

9. A seguito dell'attuazione della disciplina delle città metropolitane e a decorrere dall'istituzione della città metropolitana di Roma capitale, le disposizioni di cui al presente articolo si intendono riferite alla città metropolitana di Roma capitale.

10. Per la città metropolitana di Roma capitale si applica l'articolo 23 ad eccezione del comma 2, lettere b) e c), e del comma 6, lettera d). La città metropolitana di Roma capitale, oltre alle funzioni della città metropolitana, continua a svolgere le funzioni di cui al presente articolo.

E’ in tal senso che muove il presente capitolo. Defatigare finanziariamente, con relativo scorporo di alcune voci, il bilancio regionale nella parte riguardante la gestione dell’A.S.L. romana, per far si che determinati costi di gestione sociale del territorio ricadano direttamente sul comune. Di questo si farà carico “Roma Capitale”.

Una sola Azienda Sanitaria, come proposto nel presente progetto, avente un solo vertice organizzativo e di controllo, con un numero di Distretti pari al numero dei Municipi che rappresenteranno l’interfaccia amministrativa e finanziaria con l’Amministrazione centrale dell’ASL per quanto concerne le necessità socio-sanitarie territoriali che di volta in volta, programmaticamente, verranno individuate.

Dott. Manlio Moretti
e-mail manmoretti@libero.it

 Condividi