CONTROINDICAZIONI/EFF.SECONDAR Glaucoma ad angolo chiuso; avvelenamento acuto da alcool e barbiturici ; ritenzione urinaria; trattamento con anti-MAO (l'impiego di Noritren e' consentito solamente dopo che siano trascorse almeno due settimane dalla sospensione di un anti-MAO).
POSOLOGIA Depressioni endogene: per pazienti affetti da sindrome depressiva cara tterizzata principalmente da inibizione, il Noritren e' l'antidepressi vo di elezione, grazie alla sua azione psicostimolante. Cio' vale anch e per pazienti che soffrono di depressioni involutive con inibizione. Nei casi in cui sono presenti anche insonnia, ansia, o sintomi vegetat ivi, il Noretren deve essere associato ad ansiolitici o neurolettici. Iniziare con 25 mg 3 volte al giorno, aumentare di 25 mg ogni giorno o d ogni due giorni fino ad un totale di 150 mg o eventualmente di 225 m g al giorno. Questa dose deve essere continuata per 2 o 3 settimane do po che l'effetto ottimale e' stato raggiunto e poi deve essere lentame nte ridotta, per esempio di 25 mg ogni 3-8 giorni. Il livello di mante nimento di solito e' di 25 mg 2 o 3 volte al giorno. Nell'eventualita' di una ricaduta la dose deve essere aumentata di nuovo. Il farmaco de ve essere immediatamente sospeso, se il paziente mostra segni di inizi o di una fase maniacale, e sostituito da un adatto neurolettico. Nei p azienti di oltre 60 anni il trattamento deve essere iniziato con 10 mg 3 volte al giorno, aumentato lentamente fino a circa 150 mg al giorno e poi ridotto ad un livello di mantenimento adatto. Depressioni reatt ive. nelle depressioni reattive il NORITREN e' particolarmente adatto quando il paziente soffre di inibizione e di mancanza di iniziativa o quando non si desidera un effetto sedativo. Iniziare con 10-25 mg di N oritren 3 volte al giorno. Se occorre, la dose puo' essere lentamente aumentata fino al massimo di 150 mg al giorno e poi ridotta ad un adat to livello di mantenimento. Se sono presenti disturbi del sonno, puo' essere somministrato un neurolettico di sera, ed i sintomi di ansia po ssono essere trattati con un ansiolitico. Altri stati depressivi: nell e nevrosi depressive, nelle depressioni senili e nelle reazioni depres sive negli schizofrenici, il NORITREN puo' essere preferibile all' ami triptilina se i pazienti sono privi di iniziativa e stanchi oppure se un effetto sedativo e' indesiderabile. Nella Schizofrenia il NORITREN deve essere invariabilmente associato ad un neurolettico e la posologi a deve essere regolata caso per caso e con grande cautela, in modo da non provocare o aggravare i sintomi schizofrenici. Nelle depressioni s enili iniziare con 10 mg 3 volte al giorno; in altri casi con 10-25 mg 3 volte al giorno, poi aumentare lentamente fino a quando si ottiene l'effetto desiderato. In presenza di disturbi del sonno il Noritren de ve essere somministrato, di sera, assieme ad un ansiolitico. Nel tratt amento di pazienti anziani la posologia deve essere attentamente stabi lita dal medico che dovra' valutare un'eventuale riduzione dei dosaggi sopraindicati.
AVVERTENZE A causa della possibilita' di ipotensione ortostatica e di disturbi de lla conduzione cardiaca, nelle persone anziane ed in pazienti cardiopa tici il Noritren va usato con cautela. Nel glaucoma ad angolo chiuso, nel glaucoma acuto od in caso di predisposizione, in corso di trattame nto con timolettici possono comparire attacchi di visione confusa inte rmittente, visione ad arcobaleno e dolore oculare. In tal caso il pazi ente deve consultare un oculista ed il glaucoma acuto deve essere escl uso prima di continuare il trattamento. L'associazione con altri psico farmaci richiede particolare cautela e vigilanza da parte del medico a d evitare inattesi effetti indesiderabili da interazione. Il Noritren va somministrato con cautela quando si usino contemporaneamente dei si mpaticomimetici. La depressione e' associata ad un aumentato rischio d i pensieri suicidari, autolesionismo e suicidio (suicidio/eventi corre lati). Tale rischio persiste fino a che si verifichi una remissione si gnificativa. Poiche' possono verificarsi miglioramenti durante le prim e settimane di trattamento o in quelle immediatamente successive, i pa zienti devono essere attentamente controllati fino ad avvenuto miglior amento. E' esperienza clinica generale che il rischio di suicidio puo' aumentare nelle prime fasi del miglioramento. Altre patologie psichia triche per le quali Noritren e' prescritto possono anche essere associ ate ad un aumentato rischio di comportamento suicidario. Inoltre, ques te patologie possono essere associate al disturbo depressivo maggiore. Quando si trattano pazienti con disturbi depressivi maggiori si devon o, pertanto, osservare le stesse precauzioni seguite durante il tratta mento di pazienti con altre patologie psichiatriche. Pazienti con anam nesi positiva per comportamento o pensieri suicidari, o che manifestan o un grado significativo di ideazione suicidaria prima dell'inizio del trattamento, sono a rischio maggiore di ideazione suicidaria o di ten tativi di suicidio, e devono essere attentamente controllati durante i l trattamento. Una metanalisi degli studi clinici condotti con farmaci antidepressivi in confronto con placebo nella terapia di disturbi psi chiatrici, ha mostrato un aumento del rischio di comportamento suicida rlo nella fascia di eta' inferiore a 25 anni dei pazienti trattati con antidepressivi rispetto al placebo. La terapia farmacologica con anti depressivi deve essere sempre associata ad una stretta sorveglianza de i pazienti, in particolare di quelli ad alto rischio, specialmente nel le fasi iniziali del trattamento e dopo cambiamenti di dose. I pazient i (o chi si prende cura di loro) dovrebbero essere avvertiti della nec essita' di monitorare e di riportare immediatamente al proprio medico curante qualsiasi peggioramento del quadro clinico, l'insorgenza di co mportamento o pensieri suicidari o di cambiamenti comportamentali. Uso nei bambini e negli adolescenti sotto i 18 anni. Gli antidepressivi t riciclici non devono essere utilizzati per il trattamento di bambini e negli adolescenti sotto i 18 anni. Gli studi condotti nella depressio ne in bambini di questo gruppo di eta' non hanno dimostrato l'efficaci a per questa classe di farmaci. Studi con altri antidepressivi hanno m esso in evidenza rischio di suicidio, autolesionismo e ostilita' corre lato con tali farmaci. Tale rischio puo' verificarsi anche con gli ant idepressivi triciclici. Inoltre, gli antidepressivi triciclici sono as sociati ad un rischio di eventi avversi cardiovascolari in tutti i gru ppi d'eta'. Deve essere tenuto presente che non sono disponibili dati di sicurezza a lungo termine nei bambini e negli adolescenti riguardan ti la crescita, la maturazione e lo sviluppo cognitivo e comportamenta le. Il prodotto puo' essere assunto senza rischio dai soggetti affetti da celiachia.
INTERAZIONI La nortriptilina potenzia l'effetto della norepinefrina e dei simpatic omimetici, degli anticolinergici, degli antistaminici. L'interazione c on tranquillanti o neurolettici puo' essere utilizzata a fini terapeut ici. L'associazione con inibitori delle MAO va evitata a scanso di eff etti collaterali anche gravi.
EFFETTI INDESIDERATI Come altri timolettici, il Noritren, specialmente all'inizio del tratt amento puo' provocare lievi effetti collaterali vegetativi, come secch ezza alle fauci, disturbi dell'accomodazione, aumento della secrezione di sudore, tachicardia, vertigini, ipotensione ortostatica, stitichez za ed, in alcuni casi, difficolta' della minzione. Disturbi transitori di conduzione con alterazioni ECG si possono osservare di tanto in ta nto, specialmente nelle persone anziane. In casi rari si possono verif icare sintomi confusionali, specialmente quando si somministrano dosi iniziali elevate. I timolettici possono provocare un aumento della ten sione intraoculare. In casi rari si puo' verificare ideazione/comporta mento suicidario.
GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO Nelle donne in stato di gravidanza, durante l'allattamento e nella pri missima infanzia, il prodotto va somministrato nei casi di effettiva n ecessita', sotto diretto controllo medico.
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