CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA
Antidepressivo.
INDICAZIONI
Episodi di depressione maggiore.
CONTROINDICAZIONI/EFF.SECONDAR
Ipersensibilita' alla mirtazapina o agli eccipienti.
POSOLOGIA
Adulti: La dose efficace giornaliera e' di solito compresa tra 15 e 45
mg; la dose iniziale e' 15 o 30 mg (la dose piu' alta deve essere pre
sa alla sera). Anziani: la dose raccomandata e' uguale a quella degli
adulti. Nei pazienti anziani l'aumento del dosaggio deve avvenire sott
o stretto controllo medico per assicurare una risposta efficace e sicu
ra. Non deve essere utilizzato per il trattamento di bambini e adolesc
enti al di sotto dei 18 anni. La clearance della mirtazapina puo' esse
re ridotta in pazienti con insufficienza renale o epatica e di cio' si
deve tener conto qualora si debba loro prescrivere il farmaco. Poiche
' l'emivita della mirtazapina e' di 20-40 ore, e' adatto per essere so
mministrato in dose unica giornaliera: e' preferibile assumere la dose
unica di sera, prima di andare a dormire. La dose prescritta puo' anc
he essere assunta in 2 somministrazioni, suddividendola in parti ugual
i tra mattino e sera. E' preferibile che il trattamento continui fino
a 4-6 mesi dopo la completa scomparsa della sintomatologia. Dopo quest
o periodo, puo' essere gradualmente sospeso. In genere, la mirtazapina
comincia ad esercitare i suoi effetti dopo 1-2 settimane di trattamen
to. La terapia con un dosaggio adeguato deve dare una risposta positiv
a entro 2-4 settimane. Se la risposta e' insufficiente, la dose puo' e
ssere aumentata sino al dosaggio massimo; se non vi e' alcuna risposta
entro le successive 2-4 settimane, il trattamento deve essere interro
tto. Si raccomanda di interrompere il trattamento con mirtazapina in m
odo graduale, in modo da evitare i sintomi da sospensione.
AVVERTENZE
Assunzione da parte di bambini e adolescenti di eta' inferiore ai 18 a
nni. Il prodotto non deve essere utilizzato per il trattamento di bamb
ini e adolescenti al di sotto dei 18 anni di eta'. Comportamenti suici
dari (tentativi di suicidio e ideazione suicidaria) e ostilita' (essen
zialmente aggressivita', comportamento di opposizione e collera) sono
stati osservati con maggiore frequenza negli studi clinici effettuati
su bambini e adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quelli
trattati con placebo. Qualora, in base ad esigenze mediche, debba ess
ere presa la decisione di effettuare il trattamento, il paziente deve
essere sorvegliato attentamente per quanto concerne la comparsa di sin
tomi suicidari. Inoltre, non sono disponibili dati sulla sicurezza a l
ungo termine per i bambini e gli adolescenti per quanto concerne la cr
escita, la maturazione e lo sviluppo cognitivo e comportamentale. La d
epressione e' associata con un rischio elevato di pensieri suicidari,
autolesionismo e suicidio (eventi correlati al suicidio). Questo risch
io persiste fino alla remissione. Poiche' il miglioramento puo' non av
venire durante le primissime settimane o piu' di trattamento, i pazien
ti devono essere seguiti attentamente fino al miglioramento. Secondo l
'esperienza clinica generale, il rischio di suicidio puo' aumentare ne
lle prime fasi del miglioramento. Pazienti con anamnesi positiva di ev
enti correlati al suicidio, o coloro che mostrano un livello significa
tivo di ideazioni suicidarie antecedenti il trattamento, presentano un
rischio maggiore di pensieri suicidari o di tentativi suicidari e per
tanto devono essere seguiti attentamente durante il trattamento. Inolt
re, e' possibile un aumento del rischio di comportamenti suicidari in
giovani adulti. Per quanto riguarda la possibilita' di suicidio, speci
e all'inizio del trattamento, e' bene fornire al paziente solo un rido
tto numero di compresse orodispersibili. Durante il trattamento, e' st
ata segnalata depressione midollare, che si manifesta, di solito, sott
o forma di granulocitopenia o agranulocitosi; essa compare per lo piu'
dopo 4-6 settimane di terapia ed e' in genere reversibile una volta s
ospeso il trattamento. Comunque, in casi molto rari, l' agranulocitosi
puo' essere fatale. Agranulocitosi reversibile e' stata segnalata, ra
ramente, anche nel corso degli studi clinici con Remeron. Nel periodo
successivo alla commercializzazione di Remeron, sono stati riportati c
asi rarissimi di agranulocitosi, la maggior parte reversibili, ma in a
lcuni casi fatali. Tutti i casi fatali riguardano pazienti sopra i 65
anni di eta'. Il medico deve prestare particolare attenzione a sintomi
quali febbre, mal di gola, stomatite od altri segni di infezione; qua
ndo questi si presentano, il trattamento deve essere interrotto e deve
essere eseguito un esame emocromocitometrico completo. E' necessario
dosare accuratamente il farmaco e porre sotto stretto controllo i pazi
enti con: epilessia e sindrome cerebrale organica; benche' l'esperienz
a clinica evidenzia che raramente si verificano attacchi epilettici ne
i pazienti trattati con mirtazapina, cosi' come con altri antidepressi
vi, Remeron deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con una st
oria di attacchi epilettici. Il trattamento deve essere sospeso nei pa
zienti che manifestano attacchi epilettici, o quando si verifica un au
mento nella frequenza degli attacchi epilettici; insufficienza epatica
o renale; malattie cardiache quali difetti della conduzione, angina p
ectoris e infarto del miocardio recente; in questi casi debbono essere
prese le normali precauzioni e la terapia concomitante deve essere at
tuata con accortezza; ipotensione. Il trattamento deve essere interrot
to se compare ittero. Come con altri antidepressivi, vanno seguiti con
attenzione pazienti con: disturbi della minzione da ipertrofia prosta
tica (sebbene non si prevedano problemi con Remeron, poiche' esso poss
iede un'attivita' anticolinergica molto debole); glaucoma acuto ad ang
olo chiuso ed ipertensione oculare (anche in questi casi la possibilit
a' che si evidenzino problemi con Remeron e' scarsa, poiche' esso e' d
otato di un'attivita' anticolinergica molto debole); diabete mellito:
nei pazienti con diabete, gli antidepressivi possono alterare il contr
ollo glicemico. Il dosaggio dell'insulina e/o degli ipoglicemizzanti o
rali potrebbe avere bisogno di essere modificato ed e' raccomandato un
monitoraggio stretto. Inoltre, come con altri antidepressivi, si deve
tenere conto che: interazione con farmaci serotoninergici: la sindrom
e serotoninergica puo' presentarsi quando gli inibitori selettivi del
reuptake della serotonina (SSRIs) vengono somministrati in combinazion
e con altri farmaci serotoninergici. Dall'esperienza successiva alla c
ommercializzazione, sembra che la sindrome serotoninergica si verifich
i molto raramente in pazienti trattati con Remeron da solo. Quando gli
antidepressivi sono somministrati a pazienti con schizofrenia o altri
disturbi psicotici, si puo' verificare un peggioramento dei sintomi p
sicotici; l'ideazione paranoide si puo' intensificare; quando viene tr
attata la fase depressiva di una psicosi maniaco-depressiva, essa si p
uo' trasformare in fase maniacale. I pazienti con una storia di mania/
ipomania devono essere strettamente monitorati. La mirtazapina deve es
sere sospesa nei pazienti che entrano nella fase maniacale. Sebbene Re
meron non provochi dipendenza, l'esperienza successiva alla commercial
izzazione mostra che la brusca sospensione della somministrazione, dop
o un lungo periodo di trattamento, puo' provocare talvolta sintomi da
sospensione. La maggior parte di questi sintomi e' lieve ed autolimita
ta. Tra i vari sintomi da sospensione, i piu' frequenti sono vertigini
, agitazione, ansia, mal di testa, nausea. Benche' essi siano stati ri
portati come sintomi da sospensione, questi sintomi possono essere cor
relati alla malattia di base. I pazienti anziani sono spesso piu' sens
ibili, soprattutto nei confronti degli effetti indesiderati degli anti
depressivi. Durante gli studi clinici condotti con Remeron non sono st
ati segnalati effetti indesiderati piu' frequenti negli anziani rispet
to ai pazienti appartenenti alle altre classi di eta'. Le compresse or
odispersibili di Remeron contengono sfere di zucchero contenenti sacca
rosio. Pazienti con problemi ereditari rari di intolleranza al fruttos
io, malassorbimento di glucosio-galattosio o insufficienza di saccaras
i-isomaltasi non devono prendere questo medicinale. Remeron compresse
orodispersibili contiene aspartame, una fonte di fenilalanina. Ogni co
mpressa di 15 mg, 30 mg e 45 mg di mirtazapina corrisponde a 2.6 mg, 5
.2 mg e 7.8 mg di fenilalanina, rispettivamente. Puo' essere nocivo pe
r pazienti con fenilchetonuria.
INTERAZIONI
La mirtazapina non deve essere somministrata in concomitanza con inibi
tori delle MAO o entro due settimane dalla sospensione della terapia c
on inibitori delle MAO. La mirtazapina puo' aumentare le proprieta' se
dative delle benzodiazepine e di altri sedativi. Bisogna fare attenzio
ne qualora questi medicinali siano prescritti insieme alla mirtazapina
. La mirtazapina puo' aumentare gli effetti deprimenti dell'alcool sul
sistema nervoso centrale (CNS). Pertanto ai pazienti si deve consigli
are di evitare l'assunzione di bevande alcoliche. Nel caso in cui altr
i farmaci serotoninergici (ad esempio SSRI e venlafaxina) sono usati i
n concomitanza con mirtazapina, c'e' un rischio di interazione che puo
' comportare la comparsa di sindrome serotoninergica. Dall'esperienza
successiva alla commercializzazione sembra che la sindrome serotoniner
gica si presenti molto raramente in pazienti trattati con mirtazapina
in combinazione con inibitori selettivi del reuptake della serotonina
o con venlafaxina. Nel caso in cui questa combinazione e' considerata
terapeuticamente necessaria, le variazioni del dosaggio devono essere
fatte con cautela e strettamente monitorate, per evitare la comparsa d
i una sovrastimolazione serotoninergica. Mirtazapina, al dosaggio di 3
0 mg una volta al giorno, provoca un aumento lieve, ma statisticamente
significativo dell'INR nei soggetti trattati con warfarina. Poiche' a
dosaggi piu' alti di mirtazapina non si puo' escludere un effetto piu
' pronunciato, e' consigliabile il monitoraggio dell'INR in caso di tr
attamento concomitante di warfarina e mirtazapina. La mirtazapina e' a
mpiamente metabolizzata dal CYP2D6 e dal CYP3A4 e in misura inferiore
dal CYP1A2. Uno studio sulle interazioni, condotto su volontari sani,
non ha mostrato alcuna influenza della paroxetina, un inibitore del CY
P2D6, sulla farmacocinetica della mirtazapina, allo stato stazionario
(steady state). La somministrazione concomitante del ketoconazolo, pot
ente inibitore del CYP3A4, ha aumentato i livelli di picco plasmatico
e dell'area sotto la curva (AUC) di mirtazapina approssimativamente de
l 40 e 50%, rispettivamente. Particolare attenzione va prestata quando
, assieme alla mirtazapina, vengono somministrati potenti inibitori de
l CYP3A4, quali gli inibitori della HIV-proteasi, gli antimicotici azo
lici, l'eritromicina e il nefazodone. La carbamazepina e la fenitoina,
induttori del CYP3A4, hanno aumentato di circa il doppio la clearance
della mirtazapina, provocando una riduzione del 45-60% dei livelli pl
asmatici. Quando la carbamazepina o un altro induttore del metabolismo
epatico (quale rifampicina) viene somministrato contemporaneamente al
la mirtazapina, puo' essere necessario aumentare la dose di quest'ulti
ma. Se il trattamento con un induttore viene interrotto, puo' essere n
ecessario ridurre la dose di mirtazapina. La biodisponibilita' della m
irtazapina aumenta di oltre il 50% in caso di somministrazione contemp
oranea di cimetidina. Nel caso in cui venga iniziato un trattamento co
ncomitante con cimetidina, puo' essere necessario ridurre la dose di m
irtazapina oppure aumentarla, quando si sospende la terapia con cimeti
dina. In studi sulle interazioni in vivo, la mirtazapina non ha influe
nzato la farmacocinetica di risperidone o paroxetina (substrato CYP2D6
), carbamazepina (substrato CYP3A4), amitriptilina, cimetidina o fenit
oina. Non sono stati osservati effetti clinici rilevanti o modificazio
ni della farmacocinetica nell'uomo, nel caso di somministrazione conte
mporanea di mirtazapina e litio.
EFFETTI INDESIDERATI
I pazienti depressi manifestano un certo numero di sintomi che sono do
vuti alla malattia stessa. E' pertanto difficile, talvolta, accertare
quali sintomi siano espressione della malattia e quali il risultato de
l trattamento. Gli effetti indesiderati comunemente riportati (1-10%)
durante la terapia sono: aumento dell'appetito e del peso corporeo; so
nnolenza (che puo' ridurre la capacita' di concentrazione), di solito
durante le prime settimane di trattamento (N.B.: la riduzione del dosa
ggio di solito non porta a minore sedazione, ma puo' compromettere l'e
fficacia antidepressiva); edema generalizzato o localizzato e consegue
nte aumento di peso; vertigini; mal di testa; Raramente (0,01-0,1%) si
possono presentare i seguenti effetti indesiderati: ipotensione (orto
statica); mania; convulsioni (attacchi), tremori, mioclono; depression
e midollare acuta (eosinofilia, granulocitopenia, agranulocitosi, anem
ia aplastica e trombocitopenia); aumento dei livelli sierici delle tra
nsaminasi: esantema; parestesia; sindrome delle gambe irrequiete; artr
algia / mialgia; affaticamento; incubi notturni / sogni vividi.
GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO
Non ci sono dati sufficienti sull'utilizzo di mirtazapina nelle donne
in gravidanza. Gli studi condotti negli animali non hanno dimostrato e
ffetti teratogeni o tossici riproduttivi di rilevanza clinici. Il pote
nziale rischio nella specie umana e' sconosciuto. Non deve essere impi
egato durante la gravidanza, a meno che non sia strettamente necessari
o, e soltanto dopo un'attenta valutazione clinica del rapporto rischio
/beneficio. Non e' noto se la mirtazapina e' escreta nel latte materno
, sebbene gli esperimenti condotti sugli animali dimostrino che la mir
tazapina e' escreta nel latte solo in bassissima quantita'. La decisio
ne di continuare o sospendere l'allattamento al seno o di continuare o
sospendere l'uso deve essere presa tenendo conto del beneficio dell'a
llattamento al seno per il bambino e del beneficio dell'uso del farmac
o per la donna.
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